ldquo慢rdquo,真的不好

临床细菌学、真菌学工作，也包括临床病毒学工作，有些比较耗时。最典型的例子是培养检查周期长。

普通细菌培养费时间、分纯费时间、鉴定费时间、疑难菌株重复鉴定更是费时间......苛养菌、厌氧菌、慢生长分枝杆菌、一些慢生长真菌，更是慢上加慢......

由此，业界形成了一种风气，谈时长而色巨变。无论业内、相关、还是业外，竟然都认为费时间是临床微生物学的“原罪”——原来如此、原始即有、原则错误、原谅岂可！

首先，我承认，培养确实慢。

对于一个急性细菌性脑膜炎患者、一个侵袭性肺部曲霉菌病患者，培养确定病原的时效确实难以满足临床的要求。

可能等到正式报告出来时，患者或者已经加重，或者已经仙去，我们只能望结果兴叹。不过，我们要知道：慢，不是培养技术本身的错误。

我们要懂得：尊重培养过程的时间要求，是尊重生物的生长特点——不能拔苗助长，也是尊重生物医学规律——不能主观替代。培养慢，是自然的客观存在，我们要尊重这个存在。

其次，临床微生物学界一直在求变。

思路之一：是绕开培养，采用不同的替代方法。

比如形态学——通过涂片、染色查见菌体、捕捉特征性形态表现；比如直接检查标本中的抗原（如乙型肝炎病毒表面抗原、新型隐球菌抗原）、核酸（如结核分枝杆菌核酸）、酶活性（如唾液酸酶检测）、代谢产物（如尿常规中的亚硝酸盐、如呼气试验）等；比如直接检查特异性免疫反应产物——抗体（如HIV抗体）、免疫细胞（如结核感染T淋巴细胞γ干扰素释放试验）等。

思路之二：是换一个方式来展现培养的结果。

典型例子，一是病毒培养。如果以细胞病变效应CPE来体现，则慢一些；如果采用小瓶培养（Shellvialculture）并结合新型检测技术（如上清液PCR检查），则快。二是细菌学、真菌学领域质谱技术的引进，加快了鉴定速度，从而缩短了报告时间。

思路之三：业界也一直在积极寻找加快培养速度的新型方法。既有培养载体的改变，也有培养环境的改变。典型例子是结核分枝杆菌。传统的培养方法需要6-8周，改进后只需要4周左右，甚至更短。

替代方法、新型方式等的存在与发展，说明业界一直在努力打破僵局。除了具体医疗机构的局部技术配置限制外，整体上我们必然受制于时代局限性。不能突破这个局限性，有哲学上的必然性，这不是某一个专业人员个体的错误，也不是专业技术本身的错误。

第三，最为重要的是，我们要知道培养获得分离株的重要性。

一方面，从技术层面看，获得分离株，可以进行形态、毒力、分型、药敏等一系列后续研究。而获得分离株，是这些技术实施、参数获得的前提。

二方面，从学科的角度看，基于分离株进行二次检查（标本到分离株，再到结果），是临床微生物学不同于其他检验医学分支（都是标本到结果的直接检查）的最重要特征之一。而临床微生物学同时可以辅助诊断、治疗、控制（这也是区别于其他分支的最重要特征之一，其他分支要么只辅助诊断、要么只辅助治疗），三者部分或完全离不开基于分离株的二次检查。

三方面，也是尤需强调的一点，从临床意义看，培养所得的分离株种属信息，除了极其特殊的一些情况（如Whipple病病原体Tropherymawhipplei无法培养）外，很多时候都是确诊证据。这一条，无论如何强调都不过分。

在新技术不断地冲击下，在对老技术持续地误解下，很多业界思考和行为都漠视了这一条基本规则。其实，微生物学发展砥砺百年，这一条临床微生物学规则始终没有变化。套用吴思先生的一个词，这是元规则！

比如侵袭性深部真菌感染确定诊断，很多专业人员会有意、无意地只写病理学证据，而忽视了培养证据，就是显例。类似情况，不能不说是一个不应该有的遗憾！因为这意味着，阻碍专业认识、发展的因素——正是这些从业人员本身。

四方面，从价值判断角度看，基于前述确诊证据的地位，培养获得的分离株衍生出下面2种作用：

1、是其他诊断方法进行比较时的金标准。

很多时候我们进行方法学参数的计算，比如敏感性、阳性预测值，比较的金标准是确诊证据。于感染性疾病而言，一般是培养获得的分离株。

2、是其他诊断层面进行最终判断的金标准。

感染性疾病的诊断分为拟诊断、极似诊断、确定诊断。对拟诊断、极似诊断进行的最终判断，有赖于确定诊断、有赖于金标准、有赖于分离株。

通过上面论述我们知道，培养之慢，有专业必然性，有替代方案，有不可替代的价值。

那么，实际工作中，在不苛求快的前提下，我们对培养可以有哪些优化呢？

一是通盘考虑病原体，不要因为某些病原体生长慢而遗漏，比如分枝杆菌、厌氧菌。

二是针对这些病原体，选择、优化培养条件。因其慢，成其慢。

三是纯。为了获得纯分离株，需要传代。实际工作恰恰相反，为了求快，而放弃了分纯。大家要知道，国际很多实验室都是基于传代分离株进行后续操作。而非如国内，大多基于原始培养基菌落进行鉴定、药敏。

四是准。因为是确诊证据，准确比快速更为重要。具体而言，1是分离株要稳定，这也意味着传代；2是鉴定要可重复、可采纳多种方法同时进行。

五是随时准备复查、复核。这对菌株保藏、结果归档等，都有相应要求。

六是长时间积累后的总结。无论流行病学数据还是经验启示，这样的总结都别具意义。只有准确基础上的时间积累，这样的总结才有现实价值。

技术每天都在进步。终有一天，新型技术会使得培养的慢速不再有任何负面影响。而彼时彼刻，培养的不可替代性却会更加突出。所谓大器晚成、重剑无招！

也终有一天，我们会明白，慢是一种正向选择，是一种主动应对！我们会明白，慢了才会更加准确，才会有所积累，才会从容不迫，才会昭示未来！我们会明白，慢——是大自然的节制、节律、节目与节操！

由此，无论是精心地培养，还是精致的生活，我们都可以——慢......下......来......！！！

大家一笑！O(∩_∩)O哈哈~

本文作者：宁永忠，医院

来源：检验医学