病例分享神秘的伪装者

神秘的伪装者—神经梅毒

近期，收治了一例40岁男性脑炎患者，病因会是什么呢？让我们一起揭开神秘的面纱。

1.病史回顾

主诉：记忆力下降伴头痛10余天，口角疱疹2天。

现病史：-12-20左右晚上无明显诱因出现畏寒，当时未测体温，伴头痛，以右侧颞部为主；第二天出现近记忆力下降，容易忘记刚发生的事，同时方向感障碍，找不到回家的路，对周围环境有陌生感，伴反应迟钝、性格改变、言语减少；-01-02在外院行头颅MR提示“双侧颞叶、枕叶及海马区多发片状异常信号影，右侧颞叶呈脑回状强化，考虑病毒性脑膜炎”。-01-03左右出现右侧口角疱疹。

既往史：发现血糖升高2天，外院予以“格列齐特、阿卡波糖、盐酸二甲双胍、胰岛素”治疗。否认高血压、冠心病、传染病史；无外伤、手术史；否认吸烟、饮酒史。

查体：右侧口唇可见多个破溃结痂皮疹。神清，近记忆力下降，空间定向力下降，判断力、理解力、计算力尚可，反应迟钝。颅神经查体未见异常，四肢肌张力正常，肌力V级，双侧指鼻实验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg’s征阴性，姿势、步态正常。四肢深浅感觉正常，深浅感觉对称，双侧病理征（—），颈软无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。

辅助检查（外院头颅MR）：

双侧颞叶多发片状异常信号影，右侧颞叶脑回样强化

双侧枕叶及海马区多发片状异常信号影

2.入院时初步诊断：

记忆力下降查因：病毒性脑膜炎？（单纯疱疹病毒可能性大）

3.诊治过程

入院时完善腰椎穿刺，脑脊液透明清亮，压力cmH2O。结合患者病史、查体及辅助检查，考虑单纯疱疹病毒性脑炎可能性大，不排除自身免疫性脑炎，遂同时送检脑脊液及血清。

?脑脊液常规：WBC12×10^6/L,淋巴粒细胞百分比91.7%。?脑脊液生化：脑脊液蛋白1.98g/L,脑脊液糖5.66mmol/L。?脑脊液梅毒组合试验：梅毒特异性抗体（TPPA）阳性，梅毒（TRUST）滴度（1：4稀释）弱阳性。?血清梅毒组合试验：梅毒特异性抗体（TPPA）阳性，梅毒（TRUST）滴度（1：8稀释）阳性。?脑脊液未查见细菌、真菌及抗酸杆菌，细胞学未见恶性细胞。

脑脊液单纯疱疹病毒I型及II型DNA、PMseq-DNA中枢神经系统感染病原微生物高通量基因检测、副肿瘤综合征11项、自身免疫性脑炎相关抗体6项阴性。

4.目前诊断：

神经梅毒

5.治疗：

水剂型青霉素万U/4h，静脉滴注或持续静脉滴注，连续10~14d，更改为苄星青霉素万U，1次/周，肌肉注射，共3次。

知识卡片

1.神经梅毒（neurosyphilis）是梅毒螺旋体侵袭中枢神经系统所致的慢性临床综合征，脑、脊髓、周围神经等均可受累，临床表现多变，主要与受累的责任病灶相关。

2.临床表现及分期：分为“早期神经梅毒”及“晚期神经梅毒”（根据《新英格兰医学杂志》）

3.诊断：参考UptoDate数据库里神经性梅毒（不伴HIV）诊断流程图：

4.治疗：

?治疗方案推荐方案：青霉素~2万U/d,~万U/4h,静脉滴注或持续静脉滴注，连续10—14d。

?若患者依从性好，也可考虑以下方案：普鲁卡因青霉素万U,1次/d,肌肉注射；丙磺舒mg,4次/d,口服，连续10~14d。

?可考虑在推荐方案或替代方案治疗结束后予以节星青霉素万U,1次/用，肌肉注射，共3次。

?特殊情况青霉素过敏，头抱曲松2g,1次/d,肌肉注射或静脉滴注，连续10~14d。

?注意头抱曲松可能和青霉素交叉过敏，红霉素mg,4次/d,口服，连续14d。

●结语

结合患者病史、查体及辅助检查，本病例初步诊断为病毒性脑炎，反思为什么没有首先考虑神经梅毒？因为临床上由于病史的隐瞒，并且神经性梅毒临床表现不典型或同其他多种疾病相混淆，容易误诊漏诊。所以我们在诊治过程中需完善梅毒血清学检查，结合诊断流程，一步步揭开神经性梅毒伪装的面纱。

作者：许光

编辑：蔡颖琳

校对：神经内科宣传小组

审核：刘新通许光

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