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老年人带状疱疹后神经痛诊疗进展
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[文献标识码] A
doi：10./j.issn.-..01.
作者单位：江苏省南京市，南京医院疼痛科
通讯作者：程志祥，Email：zhixiangcheng
njmu.edu.cn带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia，PHN)是带状疱疹(herpeszoster，HZ)最常见的并发症，好发于老年人，属于难治性疼痛，可以持续数年。PHN病人异常痛苦，容易抑郁，严重影响生活质量，最终可能导致职业和社会能力的丧失。
1 HZ和PHN
HZ是由水痘-带状疱疹病毒(varicellazostervirus，VZV)感染所致。在最初感染机体后，VZV病毒可以无症状地潜伏在中枢感觉神经节和脊髓背根神经节中多年[1]。潜伏的VZV病毒更容易在老年人和免疫抑制病人中再活化。
PHN是指在HZ皮疹愈合后持续≥1月的疼痛。大约10%～20%的HZ病人会遗留有PHN。PHN与年龄、性别、前驱期疼痛、HZ急性期疼痛强度及皮损严重程度、细胞免疫功能低下等因素密切相关，年龄越大者越高发[2]。PHN发病机制很复杂，目前存在中枢机制和外周机制2种学说。
2 PHN临床表现
PHN临床表现可呈烧灼样、针刺样、电击样、撕裂样疼痛及瘙痒感等。PHN病人在长期的慢性疼痛中，常伴有睡眠及情感障碍，严重影响生活质量[3]。一般根据病人的病史、临床表现及体格检查来诊断PHN[4]。
3 PHN治疗
PHN治疗目标是缓解疼痛、改善睡眠和情感障碍，以及提高生活质量。PHN治疗原则是早期、足量、足疗程抗病毒治疗，并根据病人自身状况，采取个体化的综合治疗方案[3]。对于老年病人，需重视糖尿病、高血压、冠心病等合并症对PHN治疗的影响。
3.1 药物治疗 药物治疗是目前PHN最常用、最主要的治疗措施。我国疼痛专家对PHN治疗药物的最新推荐：一线推荐为抗癫痫药物加巴喷丁和普瑞巴林，三环类抗抑郁药及局部外用利多卡因；二线推荐为曲马多和阿片类药物。曲马多、阿片类药物、三环类抗抑郁药等在老年PHN病人中需更谨慎使用。药物有效缓解疼痛后需避免立即停药，要维持治疗≥2周[3]。
3.1.1 抗癫痫药物：抗癫痫药物主要是通过不同途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异位冲动的产生和传入。加巴喷丁和普瑞巴林可作用于电压依赖性钙离子通道，与α2-δ亚基结合，减少钙离子的内流，并抑制兴奋性神经递质释放，进而抑制肾上腺和交感神经的过度兴奋，减少兴奋信号传入中枢[4]。加巴喷丁和普瑞巴林可引起头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等药物不良反应。加巴喷丁在老年病人中可能会引起或加重步态和平衡问题以及认知障碍。
3.1.2 三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药镇痛机制包括阻滞5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取、阻断钠离子通道和α肾上腺素受体作用等[4-5]。常用药物为阿米替林。三环类抗抑郁药起效较慢，并有口干、便秘、尿潴留、直立性低血压、头晕、恶心呕吐、心脏毒性等不良反应[1，6-7]。老年疼痛病人多合并其他系统基础疾病，需谨慎服用，并注意药物剂量的滴定，预防心脏毒性、平衡问题和认知功能障碍等。
3.1.3 局部外用利多卡因：利多卡因可阻滞电压门控钠通道，减少损伤的初级疼痛传入神经产生的异位传导，从而减弱PHN的疼痛感觉[8]。5%利多卡因贴剂直接应用在PHN和敏感疼痛的最疼痛区域，尤其是典型的受累皮区，起效快，疗效好，且病人耐受性好，不良反应小，不需要滴定药物剂量，很适用于老年病人[9]。不良反应主要是外敷处皮肤出现红斑、瘙痒等不适。
3.1.4 曲马多及阿片类药物：曲马多是弱阿片类μ-阿片受体激动剂，为中枢性镇痛药，其机制为作用于μ-阿片类受体以及去甲肾上腺素和血管紧张素系统，可轻度抑制神经递质去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，并可减轻抑郁症和焦虑症的痛苦。曲马多镇痛作用弱于强阿片类，但不良反应相对较小，相对于强阿片类药物具有一定的优势。阿片类药物，如羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡等，对治疗PHN的疗效是肯定的。曲马多及阿片类药物均有恶心呕吐、便秘、瘙痒等不良反应，需根据相关治疗指南进行给药，并依据病人不同情况，设计个体化方案，逐渐增加药物剂量。
3.2 微创介入性疗法 微创介入性治疗受制于病人个体化的多种因素，目前尚无统一的标准。主要包括神经阻滞术、选择性神经毁损术、鞘内注射药物、神经电刺激术、脉冲射频等[3]。
3.2.1 神经阻滞术：神经阻滞可阻断疼痛传导，打破疼痛的恶性循环链，改善血液循环及神经营养状况，促进受损末梢神经和皮肤感受器功能的恢复。通常使用的药物为局麻药和糖皮质激素。神经阻滞可有效缓解PHN疼痛[10]。
3.2.2 选择性神经毁损术：神经破坏后，痛觉传导通路阻断，从而缓解PHN疼痛。可注入无水酒精、丝裂霉素、盐酸阿霉素等进行化学方法破坏神经，亦可经手术、冷冻等物理方式毁损。神经毁损术为有创方法，在阻断痛觉传导的同时，也会使病人其他感觉传导受损。对于老年PHN病人，不提倡神经毁损，特别注意避免损害运动神经系统。
3.2.3 鞘内注射药物：将药物输注泵植入病人体内，泵内药物输注至蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，进而达到镇痛作用。常用药物为阿片类和局麻药。在硬膜外腔置管，连续输注药物，也可以有效镇痛。
3.2.4 神经电刺激术：神经电刺激包括脊髓电刺激、经皮神经电刺激、外周神经电刺激等。脊髓电刺激可以作为难治性PHN治疗方案之一，还可减少PHN的发生率[11]。外周神经电刺激可有效缓解50%～70%的疼痛[12]。
3.2.5 脉冲射频：脉冲射频又称非毁损射频，其产生的温度＜42℃，能达到不破坏神经纤维解剖结构，仅使疼痛传导纤维失去活性，从而达到止痛作用。
3.3 物理疗法 物理疗法包括光疗、超声波治疗、臭氧治疗、针灸、推拿等。其中光疗包括红外线、紫外线、激光、威伐光等。各种光疗的作用机制主要是通过提高局部皮肤的温度来加速局部血液循环，起到促细胞再生、组织修复的作用，并可使酶促反应增强，激活病灶部位的免疫反应。
3.4 心理疗法 PHN病程较长，部分病人病程甚至可达10年以上[13]。病人因长期疼痛，睡眠质量差，多数病人心境受到影响，有抑郁或狂躁的倾向，有的病人甚至一度感觉生不如死，有自杀念头。医务人员应积极进行心理干预，打断疼痛-抑郁-疼痛加剧-严重抑郁的恶性循环，防止自杀倾向的产生。嘱托病人家属做好家庭陪护工作，多与病人交流沟通，给予其关爱支持，缓解心理压力。
4 PHN预防
尽管目前PHN治疗措施有很多种，但仍有部分PHN病人治疗效果不理想，所以早期预防非常必要，尤其是对老年病人这一高发人群。老年病人需加强营养、适量运动增强体质、预防感染、防止外伤等。
4.1 抗病毒治疗 在HZ急性发作期，尤其是疱疹发生后的72h内给予足量、足疗程的有效抗病毒药物可明显降低PHN发生率，并降低PHN的疼痛程度[14]。
4.2 VZV疫苗接种 VZV疫苗接种是目前唯一被证实可有效预防PHN的措施。疫苗接种是通过预防水痘和HZ来预防PHN形成[15]。美国疾病控制中心和防疫站提倡给＞60岁的老年人接种此疫苗。
4.3 其他预防措施 有研究报道认为早期适量糖皮质激素、神经保护药物、免疫调节剂、抗癫痫药物等的应用、早期止痛剂的应用、早期神经阻滞等，可有效预防并降低PHN发病率，但均未得到广泛认可。
5 小结
PHN是HZ最常见的并发症，老年人因免疫力低下故发病率较高，总体治愈率不高(20.3%)，危害巨大。因而，HZ的早期预防、诊断和治疗非常重要。早期足量、足疗程抗病毒、镇痛治疗可以缩短HZ的疼痛持续时间和强度，并可预防PHN的发生，其中接种疫苗可能是最好的预防或降低HZ和PHN发生率的方法[15]。
[参考文献]略
选自：《实用老年医学》年1月第31卷第1期，系本平台首发，转载请标明出处！
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