重疾险的疾病定义

总第12篇文章，年第2篇原创

购买过重大疾病险的朋友相信都或多或少被重疾险后面的疾病定义搞到晕头转向。

记得在还没从事保险经纪人时，为了对比两份重疾险条款哪份好，拿着两个合同把疾病定义进行对比，最后也看不懂哪份好。

为了让大家对重大疾病的疾病定义有更好的了解，整理了重大疾病保险的疾病定义使用规范。

目录

01重疾险的概念

02重大疾病定义规范

03重疾险的轻症与中症延展

1

重疾险的概念

重大疾病保险是指当被保险人在保险期间内患有合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。

合同约定的疾病：比如恶性肿瘤-重度、严重阿尔兹海默病、严重原发性帕金森病等；

达到约定的疾病状态：比如脑中风后遗症、深度昏迷、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症等；

实施了约定的手术：比如冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、主动脉手术等。

2

重大疾病定义规范

年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会，正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》。这是保险业协会和医师协会继年制定发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称旧规范）后，在中国银保监会指导下，再度合作开展修订工作，形成年修订版重大疾病保险的疾病定义使用规范。

这次重疾的修订主要包括了以下几个方面：

第一，优化分类，建立重大疾病分级体系。

首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

第二，增加病种数量，适度扩展保障范围。

基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围

第三，扩展疾病定义范围,优化定义内涵。

根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

有人会说保险公司的重大疾病的疾病定义比较苛刻，很难才能赔付。其实重大疾病的疾病定义是由中国保险行业协会与中国医师协会共同约定的，是适应了医学诊疗技术发展，由行业规范进行约定，并不是随意定义，因此让重大疾病的赔付更具合理性。

《规范》规定：

保险公司将产品定义为重大疾保险，且保险期间主要为成年人阶段的，必须承保的28种重大疾病（以下举例其中6种疾病定义）：

1

恶性肿瘤—重度：

2

较重急性心肌梗死：

3

脑中风后遗症：

4

重大器官移植术或造血干细胞移植术

5

冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术）

6

严重肾功能衰竭

28种重疾险的理赔方式分类：

（一）确诊即赔：

恶性肿瘤—重度、严重Ⅲ度烧伤、多个肢体缺失、双目失明、双耳失聪、严重克罗恩病

（二）满足多个条件后赔付

较重急性心肌梗死、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重慢性肝衰竭、严重特发性肺动脉高压、重型再生障碍性贫血

（三）治疗后赔付

严重慢性肾衰竭、语言能力丧失、严重慢性呼吸衰竭、严重非恶性颅内肿瘤

（四）丧失劳动能力后赔付

严重脑中风后遗症、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、严重脑损伤、瘫痪、严重阿尔兹海默症、严重原发性帕金森疾病、严重运动神经元病、深度昏迷

（五）术后赔付

重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术）、心脏瓣膜手术、主动脉手术

这28种常见重疾占了理赔的95%以上；其中常见6种重疾（恶性肿瘤—重度、严重慢性肾衰竭、冠状动脉搭桥术（或冠状动脉旁路移植术）、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术占理赔的80%；恶性肿瘤占60%以上。

3

重疾险的轻症与中症延展

其实重疾险当中最具看点的保障责任当属轻症和中症责任，因为这部分需涵盖的病种以及病种理赔定义除了三种轻度疾病（恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症）外，并没有保险协会的统一要求，因此不同保司的产品约定也会不同。

比如下图所示，是高发的重大疾病对应的轻、中度疾病，这些轻症和中症都是赔付概率较高的，如果产品中不含有这些疾病谱，是有所欠缺的。

又比如，对于同一种轻症或中症，不同公司的疾病约定是不一样的，如原位癌：

A司的约定：

B司的约定：

可以看到A司对原位癌的疾病定义更为宽松，因此理赔也较为容易。

因此，对于轻症和中症的疾病定义，我们主要从以下两个维度去分析：

（1）所涵盖的病种有哪些？高发轻症、中症是否全覆盖？

（2）高发轻症和中症的理赔标准是严格还是宽松？

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