你能通过脑脊液细胞计数区分真菌和白细胞吗

中医院检验科

简要病史

患者，女，67岁，2年前确诊脑梗塞。既往有高血压、抑郁症、膜性肾病、重度关节病、腰椎间盘突出、肺栓塞等慢性疾病，患者11年前行胆囊切除术，4年前行肺动脉取栓、溶栓术，右下腔静脉滤器植入术，术后一直规律服用华法林1.5mgQd至今，近期自觉右下肢活动不利较前加重，行走拖拽，伴头晕耳鸣，右侧口角流涎，要求入院诊治。查血常规、尿液分析、凝血四项、D-二聚体、生化全项、免疫球蛋白检测、心梗三项结果均正常。脑脊液生化显示Cl.4mmol/l↓，蛋白定量1.66g/l↑，糖0.8mmol/l↓。脑脊液常规显示pandy（+）↑，脑脊液细胞计数22×/L↑。头颅MRI示四脑室变窄，左侧脑室软化灶，B超见双侧颈动脉硬化斑块形成，MR腰椎平扫见腰椎有滑脱、退行性改变、椎间盘膨出及腰背部软组织水肿。

体液细胞涂片

细心的检验人员在显微镜下进行脑脊液细胞计数时，发现镜下的部分“细胞”有呈一大一小紧密排列的特点（图1），怀疑可能有真菌孢子的存在，于是在临床医生没有开具相关医嘱的情况下，主动做了墨汁染色，黑色背景下果然发现直径5-20μm，呈圆形或卵圆形的菌体，出芽菌体呈葫芦状或哑铃状，外周有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子（图2）。同样又做了革兰氏染色和瑞氏染色，革兰氏染色菌体呈紫红色，周围厚荚膜染成蓝色（图3）。瑞氏染色下菌体呈紫红色，荚膜不着色为透明区域（图4）。

最终诊断

在墨汁染色、革兰氏染色和瑞氏染色均能明确是隐球菌的情况下，我们及时将结果告知临床医生，患者得到了及时的转诊治疗。脑脊液细菌培养在第3天也终于长出了菌落，通过鉴定与三种染色的结果一致，为隐球菌生长，但是这三种涂片染色结果比脑脊液培养提前了2天给临床提供诊断证据，可见墨汁染色、革兰氏染色和瑞氏染色对于早期确诊隐球菌性脑膜炎（隐脑）（cryptococcalmeningitis,CM）是非常重要。

病例讨论

新生隐球菌广泛分布于自然界中，鸽粪是主要传染源。以出芽方式生殖。新生隐球菌为条件致病菌，血液病，恶性肿瘤，自身免疫性疾病，结缔组织病，结核病，糖尿病、尿毒症等免疫功能低下者为高发人群，但也可发生在免疫功能正常人。长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂使用者更易感染。本文患者是一位有多种慢性疾病的老年人，属于新生隐球菌的易感人群。当患者有神经系统症状，如意识障碍、头晕、头痛、发热等，应及早检查脑脊液常规及细胞学检查、墨汁染色、脑脊液生化和培养，如发现有诊断价值的病原体和特殊成分，主动与临床沟通非常重要，因为隐脑早期极易误诊误治，晚期又缺乏强有力的药物治疗，病死率很高，是一种严重危害人类健康的深部真菌病。

这个病例的诊断过程，能使我们深刻体会到脑脊液细胞学检查在神经系统疾病的诊断价值。检验人员的细心和主动性是干好检验工作的基础，只有我们主动发现问题、把有诊疗价值的结果及时提供给临床，才能得到临床的信任，避免误诊或漏诊的发生，检验人员的价值和地位才能不断提高。