原创师瑾带状疱疹后神经痛的特征及治

作者简介

师瑾，中共党员，研究生毕业于山西医科大学麻醉学系，导师医院疼痛科主任薛朝霞，现在山西医院麻醉科工作，于年开始为期三年的住院医师规范化培训。现担任中国麻醉平台管理员。

带状疱疹后神经痛的特征及治疗

师瑾山西医院麻醉科

摘要：带状疱疹后神经痛是由水痘疱疹病毒引起带状疱疹发病后遗留下来的严重并发症，在带状疱疹皮损已完全治愈，仍有持续性、剧烈的，非常顽固的难治性疼痛，在老年人群中发病率较高，给患者的心理和生理带来很大的痛苦。由于疼痛的顽固性及剧烈性，使带状疱疹后神经痛的患者常有失眠，焦虑不安，情绪抑郁甚至自杀的倾向，生活和生存质量严重受到影响。本文对其发病机制和推荐的治疗方法加以综述。关键词：带状疱疹后神经痛；治疗1定义带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN），一般指带状疱疹患者皮疹消退后仍有疼痛或疱疹发生后局部疼痛持续时间1个月以上，而并非急性带状疱疹在时间上的延续。其患病率以及疼痛的严重程度与年龄以及发病时间是密切相关的，通常患病率随着年龄的增大而增加，是困扰中老年人群的顽痛症之一，患者长期遭受剧烈疼痛而苦不堪言。2PHN的发病机制皮损愈合后的疼痛并非急性带状疱疹疼痛在时间上的延续，而是神经系统受到了水痘带状疱疹病毒(VZV)广泛而严重的损害，病毒感染急性发作后遗留在神经组织内的炎症水肿、出血及瘢痕有关。目前认为PHN是周围神经损伤和中枢神经系统信号处理变化有关，即有外周机制和中枢机制共同参与。外周机制：脊髓后根神经纤维受损引起的自发性疼痛，以及交感神经对损伤神经元的兴奋作用。受损神经背根节细胞的完整性遭到破坏，导致其跨膜离子通道的功能特性发生变化从而产生异常电冲动形成自发性疼痛；损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而致绝缘作用减弱，发生了神经元的交互混传，形成反复发放的冲动环路，引起痛觉超敏；损伤的外周神经释放神经生长因子诱发了交感神经对损伤神经的支配，从而导致疼痛过敏。中枢机制：水痘带状疱疹病毒在自然界原发感染或免疫接种后，病毒在脊髓后根感觉脊神经节的神经元中保持潜伏状态，在各种诱发刺激如感染、疲劳、外伤等作用下，可使病毒激活，再度繁殖，并通过感觉神经移至皮肤的感觉神经末梢，沿着脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛同时还涉及中枢敏感机制，伤害性刺激直接或间接地引起神经末梢（AD纤维和C纤维）释放谷氨酸（Glu）、P物质（SP）等神经递质，Glu与脊髓背角的N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体和非NMDA受体结合，引起脊髓背角神经元兴奋阈值降低，兴奋性增高（即发生了中枢敏感化）。PHN的临床表现带状疱疹后神经痛多见于老年体弱者和机体免疫力低下者，在带状疱疹皮损消退后持续个月以上的神经痛。多表现为自发性、持续性灼痛或持续性深部疼痛、跳痛、刀割痛、阵发痛，极个别患者缺乏典型的神经痛。有些患者表现为疼痛超敏，即轻微碰触即可产生剧烈疼痛，如穿衣刺激；也有患者发生疼痛过敏，以浅感觉减退和痛觉敏感为特征；甚至有患者因为疼痛使精神和心理受到重创，不食不眠，过度紧张而精神抑郁，有自杀倾向。同时在疱疹区皮肤出现瘢痕，患区皮肤色素沉积因人而异。4PHN的治疗措施带状疱疹后神经痛患者的疼痛和感觉异常完全恢复正常是相当困难的，迄今国内外的研究都没有一种能够完全治愈的方法，PHN治疗的目的是为减缓患者疼痛，改善睡眠，提高生活质量，减轻患者焦虑情绪。根据其发病机制，制定不同的治疗方案。当一些针对外周机制的局部用麻醉药物或阻断治疗（通过减少疼痛通路中的抑制性神经递质的再摄取发挥作用）无效时，可以选择针对中枢机制的NMDA抑制剂，通过提高痛域，降低中枢敏感性来发挥作用。当针对外周或中枢机制都没有取得良好效果时，通常进行综合治疗，或者辅以中医针灸和一些中药治疗。总的认为，带状疱疹后神经痛的治疗效果与发病时间有关，发病时间越短，治疗时间越早，效果越好，对于难治性的PHN需要采用多种方法联合治疗。带状疱疹后神经痛的治疗主要分为一下几个方面：4.1局部疗法适合于有系统性疾病而不能耐受全身疗法的老年PHN患者，同时局部已无明显皮损。主要有局部麻醉药、辣椒素制剂和非甾体类抗炎药。4.1.1局部麻醉药通过单一的麻醉药皮下浸润可使50%~90%的患者疼痛缓解，缓解时间持续数小时至数周。常用的是利多卡因贴剂，它在治疗带状疱疹后神经痛具有短期疗效，在4~12小时内能明显减轻疼痛程度，且没有系统不良反应。4.1.2辣椒素软膏辣椒素是天然植物碱，其作用机制为使神经末梢中P物质或其他神经递质贮存耗竭，从而减少或消除疼痛刺激的传递。对于慢性带状疱疹后神经痛患者（持续6个月），辣椒素软膏能明显降低疼痛的严重程度，主要不良反应是敷贴部位的灼烧感，也有患者不能耐受。4.1.非甾体抗炎药阿司匹林、前列腺素E1等可溶于某些基质如凡士林中，在缓减PHN中有一定的疗效，但某些溶剂对皮肤有一定的刺激性。4.2全身疗法口服或者静脉途径给药仍是目前治疗PHN的首要方法。包括：三环类抗抑郁药、抗癫痫药、非甾体抗炎药(NSAIDs)、阿片类药（缓释剂）、镇静药、糖皮质激素和神经营养药等。4.2.1抗病毒药物在带状疱疹早期宜使用大剂量核苷酸抗病毒药物如阿昔洛韦（无环鸟苷），降低PHN的发生率或缩短疼痛的持续时间。有随机对照试验显示，皮肤发疹72小时内口服抗病毒药物阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦可以使急性疼痛的严重程度下降、持续时间缩短。抗病毒药物与适量的糖皮质激素或与神经阻滞联合应用对缓解疼痛及预防PHN的发生更有裨益。4.2.2三环类抗抑郁药（TCAs）TCAs是目前治疗带状疱疹后神经痛的首选药物之一。小剂量的TCAs有助于消除患者的焦虑、不安情绪，缓减疼痛，常用的药物有多塞平、阿米替林、去甲替林等。机制可能是通过减少疼痛通路中枢抑制性神经递质的再摄取来发挥作用。阿米替林每日镇痛剂量平均为75mg，低于其抗抑郁剂量（~00mg），镇痛作用在服药1~7天后起效，而抗抑郁作用通常在2周以后起效。有研究表明，在60岁以上的老年带状疱疹患者中，在疱疹出现48小时内给予阿米替林25mg，持续90天，6个月内可使后遗神经痛的患病率降低50%。三环类抗抑郁药的不良反应有轻度的嗜睡、口干、便秘等，一般较轻微。该类药物的镇静作用能帮助患者睡眠，提高机体免疫力。4.2.抗癫痫药抗癫痫药在慢性伤害性疼痛治疗中是作为镇痛佐剂应用的，而在带状疱疹后神经痛及其他神经源性疼痛治疗中视为一线药物。其主要作用在于通过各种不同的途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异位冲动的产生和传入。最常用的药物是乙内酰脲类的卡马西平。另外还有加巴喷丁（gabapentin）对PHN的异常性痛、灼烧样痛有显著作用，疗效优于抗抑郁药和其他抗癫痫药，并被推荐为治疗PHN的第一线药物，用法：加巴喷丁每次~mg口服，每日次，最大剂量可增至每天mg。其最常见的不良反应为眩晕和瞌睡。有研究表明，与卡马西平相比，加巴喷丁的不良反应较少且轻微。4.2.4麻醉性镇痛药和非甾体类抗炎药麻醉性镇痛药盒NASIDs均能提高痛域，但对降低中枢敏感化上作用不大，对PHN的疗效有限，常用药物有吗啡、曲马多、芬太尼等。NSAIDs作用机制不同于阿片及其他镇痛药，故可与其他药物起协同作用，也可单用于疼痛轻微的PHN，但患者会产生依赖性，长期服用会导致副作用，如诱发胃溃疡等，临床应用受到限制。4.2.5糖皮质激素此类药物可缓解神经后根及神经节处的炎症，因而可减轻疼痛和预防PHN的发生，对老年患者尤为重要。Lycka主张用小剂量的皮质类固醇激素来防止PHN的发生，特别是急性发病后6~12周出现的疼痛。4.2.6抗肿瘤药近年来发现一些具有治疗神经性疼痛作用的抗肿瘤药物如长春新碱和阿霉素等，它们具有神经毒性，能治疗神经性疼痛。阿霉素可被神经纤维末梢吸收并沿轴浆逆行性运输至相应神经元胞体内，导致神经元变性坏死，被称为致死性逆行性轴浆运输和自杀性运输作用。4.神经阻滞疗法在颈、肩周围的神经痛，多采用性状神经节阻滞；在胸背部位，多采用胸椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞；在腰及下肢者，多采用骶管或坐骨神经阻滞。每周阻滞1~2次，4~6次为一疗程。阻滞前先用2%利多卡因2~4ml选择定位，而后用0.2%~0.25%布比卡因，加入维生素Bmg、维生素Bmg、病毒唑0.2g、醋酸强的松25mg组成复合液，在穿刺点一次性注入，每周1~2次，4次无效者放弃本治疗。三根以上的肋间神经受累或腰部受累者，选择与被涉及的脊神经中心相对应的椎间隙，进行常规硬膜外穿刺（必须注意无菌操作），置入硬膜外导管后给予复合液8~10ml，每隔6~8小时追加药液1次。通过神经阻滞的方法，阻滞其感觉神经的传出来达到治疗目的，而维持足够的药液浓度可起到持续阻滞的作用，而且复合液由多种药物组成。局麻药可阻断疼痛的传导通路，终止疼痛的恶性循环，交感神经阻滞又可改善局部血流，增加氧供和营养物质，阻止致痛物质的产生；激素类可改变受损神经周围的环境，消除受累神经周围的炎症、水肿，可分解组织粘连，抑制纤维化，促进神经恢复正常的生理功能。在抗病毒、消炎、神经营养、止痛等方面起到互补作用，同时注意保持疱疹区皮肤周围清洁，预防继发感染。鞘内给药是今年来出现的一种新型治疗PHN的方法，给药方法为ml%利多卡因+60mg甲基泼尼松龙自鞘内注入，每周一次，连用四周，可有效缓解PHN患者的疼痛。机理是通过糖皮质激素的抗炎作用而降低脑脊液中白细胞介素-8的水平，从而减轻细胞水肿和毒性反应促使受累神经的修复，并可稳定神经细胞膜，减少C类神经纤维的异常放电，从而使疼痛缓解。4.4神经毁损法对难治的带状疱疹后神经痛患者，采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时，可采用神经毁损法，以毁损神经达到长期止痛的目的。乙醇、酚甘油及苯酚是常用的化学毁损药物，同时一些抗肿瘤药物如丝裂霉素、盐酸阿霉素也可以引起神经可逆性变性而用于破坏神经。射频热凝毁损术是近年来新开展的一种物理性毁损术；国内研究显示射频热凝毁损术具有并发症少，定位准确，对组织创伤少而且效果显著，疼痛复发率低等优点。此技术要求高，有一定的危险性，要慎重操作，防止并发症的发生。4.5神经调节术这种方法的原理是通过点击适当地刺激能产生疼痛的目标神经，从而产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。主要分为经皮神经电刺激（TNES）、外周神经刺激（PNS）、深部脑刺激（DBS）、脊髓电刺激（SCS）、经皮脊髓电刺激（TSE）和运动皮质刺激（MCS）六种。临床应用SCS治疗PHN可明显缓解病人疼痛和改善患者的生活质量。4.6物理治疗有可见光疗法、红外线、紫外线及激光疗法。我们常用的是超激光疗法，方法选择扳机点、敏感点、肋间神经的神经根等部位照射。每次15~0分钟，每天一次，7天为一疗程。但是又出血倾向、心衰、重症动脉硬化、活动性肺结核、高热患者不宜用该疗法。近年来出现半导体激光的新型疗法，半导体激光具有快速、高效解痉止痛的作用，OMEGAEXECL型半导体激光有46点束式治疗头，有6种波长，选择~nm的波长，对机体组织有较强的穿透能力，（有效作用深度达7cm），具有光、热、电磁波和机械等效应并于机体生物分子相互作用，改善血液循环，促进细胞再生增进代谢过程，增加细胞的吞噬功能，从而促进炎症吸收和水肿消退，加速致痛物质的清除。其他物理疗法包括超声波疗法、磁疗法、蜡疗法等，均可根据实际情况适当选择应用，并依照治疗反应调整。4.7中医疗法4.7.1中药治疗中医认为带状疱疹属于肝胆湿热内蕴，因此应该清肝利湿。而疼痛使是由于多种因素导致局部的气血凝滞、阻塞不通所引起的。PHN多由于热毒未消，经络阻遏，气血郁滞所致。以清热泻火解毒、通络止痛为治疗方法。同时，中药灵芝具有抗肿瘤、免疫促进、放射保护及抗炎作用，对带状疱疹后神经痛的治疗在各阶段都起作用，有研究结果表明治疗严重的疱疹后神经痛用药要超过个月，早期服用对患者恢复有重要作用。4.7.2针灸和穴位封闭针灸是临床治疗PHN的常用方法,其方式多样，如毫针、电针、梅花针、滚针、三棱针、灸法、拔罐、穴位注射、埋线、微波等，配合中药内服，均能获得很好的疗效。现代医学认为，拔罐疗法通过机械和温热等刺激作用可提高人体的免疫力。4.8心理治疗由于带状疱疹后神经痛病史长，疼痛剧烈，患者生活质量及其底下，因此对患者的心理影响十分突出，故对PHN患者的心理治疗给予高度重视。均伴如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向的心理障碍，应辅以心理治疗，积极进行心理干预，打断疼痛-抑郁-疼痛加剧-严重抑郁的恶性循环，具体方法有：暗示疗法、行为调整、生物反馈疗法、分散注意力疗法等，以达到改善患者行为、情感、反应方式的目的，防止患者自杀倾向的产生。5PHN的预防带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛在年长者中发病率高，其发生率和严重程度随年龄增长而增长，50%的带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛发生在60岁或60岁以上的免疫功能正常的人群中。除了加强身体锻炼，提高免疫力，避免病毒感染外，积极有效地接种水痘疫苗可能是预防PHN的有效措施，只有不发生带状疱疹，才不会有疱疹后的神经痛，从根本上阻断其发生，才能避免其恶劣的疼痛影响生活质量。在免疫功能正常的年长者中接种水痘-带状疱疹病毒疫苗能够增强细胞免疫，能够预防带状疱疹和后遗神经痛的发生。由于现在使用的疫苗是减毒活疫苗，不适用于原发或者激发免疫缺陷的患者，如恶性肿瘤、艾滋病感染、免疫抑制治疗者等。还有研究表明早期使用皮质类固醇激素也可以预防带状疱疹神经痛，但是存在争议，并且已证明激素对持续6个月的疼痛是无效的。

参考文献：略

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