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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第八章

周围神经病理性疼痛

第一节带状疱疹后神经痛

PHN治疗目的：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治疗原则：尽早、足量、足疗程及联合治疗，药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应，减少后神经痛的发生率。

1．药物治疗治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、抗抑郁药（阿米替林、度洛西汀、文拉法辛）和5％利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。

（1）钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁)：加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道（VGCC）的α2-δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。

（2）抗抑郁药（TCAs)：三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次12.5～25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量mg。应注意其副作用，使用过程中要加强监测。

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRls）也可用于治疗PHN，代表药物有文拉法辛和度洛西汀。

（3）5％利多卡因贴剂：利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者疼痛。

（4）曲马多：曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。

（5）阿片类镇痛药：阿片类镇痛药可以有效缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。

（6）其他药物：牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物、局部辣椒碱、其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）及草乌甲素（胶丸、片剂）也可被用来治疗PHN。

2．微创介入治疗

（1）神经介入技术

1）神经阻滞：在疾病早期，背根神经节内病毒感染导致的炎性反应与随后发生的外周敏化、中枢敏化密切相关。在背根神经节周围注射消炎镇痛液可起到较好的治疗效果。

2）神经毁损：应慎用神经毁损的方法。

3）鞘内药物输注治疗：对部分顽固性PHN患者有效。

（2）神经调控技术

1）脉冲射频技术：通过电脉冲刺激产生疼痛的目标背根神经节或神经干，反馈性调控神经元的兴奋性来缓解疼痛。最大化脉冲射频的场效应是提高治疗效果的关键。

2）脊髓电刺激术：在带状疱疹的急性期及亚急性期（最好是发病3个月内）,使用脊髓电刺激术1～2周往往可以取得较好的疗效，并不需要植入刺激发生器。一旦进入后神经痛期则脊髓电刺激术效果有限。

（3）功能神经外科手术治疗：脊髓背根入髓区（OREZ）对PHN疼痛的治疗效果确切，可以完全消除疼痛但DREZ手术应该是PHN治疗的最后选择。

3．其他治疗包括：超激光、高能量激光照射等辅助物理治疗；对长期慢性疼痛患者应给予足够的心理辅助治疗。

PHN的早期治疗十分重要，病程越长治疗越困难，30％～50％患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更久。

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培恩青年医生第天第八章周围神经病理性疼痛第一节带状疱疹后神经痛

培恩青年医生第天第七章脊神经后内侧支综合征第四节骶神经后内侧支综合征

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