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椎旁阻滞联合臭氧与传统椎旁阻滞对中老年
椎旁阻滞联合臭氧与传统椎旁阻滞对中老年胸腰部带状疱疹后遗痛的疗效比较
卢重让祁文秀
医院麻醉科（卢重让）；山西医科大学汾阳学院生理学教研室（祁文秀）
带状疱疹（herpeszoster,HZ）是一种由疱疹病毒侵犯神经，引起该神经支配区疼痛及皮肤疱疹为特征的一种疼痛性疾病。其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神经痛[1,2]。尤其以神经痛症状明显，且持续时间长，而形成后遗神经痛（postherpeticneuralgia,PHN）[3]，影响患者的日常生活。HZ中老年患者因其睡眠质量和体质较差，因此PHN症状严重而且持续时间长，有些可达数年甚至数十年，严重影响患者的生活质量[4]。PHN的临床治疗及结果非常复杂和多变，目前，尚无一种方法能满意地缓解疼痛。传统的HZ治疗除一般的抗病毒、抗炎和补充神经营养等以外，还采用椎旁阻滞术结合激素来有效地治疗HZ和缓解PHN[5]，但是由于激素的不良反应较多，不能长时间给药。因此，选用不良反应小又能准确定位的方法则能有效而快速地缓解PHN且不会引起严重的不良反应。本研究对中老年胸腰部PHN采用经B超监控下胸腰椎旁神经阻滞联合臭氧与传统的椎旁阻滞联合激素治疗相比较，观察对中老年胸腰部PHN的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
经医院伦理委员会批准同意，患者均签署知情同意书。自年3月至年9月在我院接诊的带状疱疹患者。选取45~75岁年龄段，排除基础性疾病，如糖尿病、营养不良、精神疾患以及严重心、肺、肝、肾功能不全等因素，发病在2~4周之间，已经行抗病毒、维生素、神经营养因子等基础治疗后，疼痛仍然剧烈的患者，性别不限。
1.2 分组和治疗方法：
按就诊时间顺序，隔周随机将66名患者分为激素组和臭氧组。激素组为传统的椎旁阻滞联合激素，臭氧组为椎旁阻滞联合臭氧。激素组患者分别在B超引导下，选病变同侧同节段椎体及上、下节椎体间隙，距正中线旁开3cm处等3个点为穿刺点，注射1%利多卡因+复方倍他米松7mg（5ml/点，共计15ml）（每周1次，持续3周），疗程内其余时间应用利多卡因（1%，5ml/点）阻滞，每天1次，持续3周。臭氧组患者则同样在B超引导下，在上述3个点，椎旁先用利多卡因（1%，3ml）浸润麻醉后，随即注射臭氧（35μg/ml，5ml/点），每天1次，持续3周。
1.3 疗效评估：
治疗效果评定应用视觉模拟评分（VisualAnalogueScale/Score，VAS）判断患者神经后遗痛的程度。测定各组在治疗前和治疗1、2、3周后VAS评分，以VAS评分（0~10分）进行评定，0分为完全无痛，1~3分轻度疼痛，4~6分中度疼痛，7~10分重度疼痛[6]。疗效标准：各组在治疗3周后与治疗前比较VAS改善＜25%为无效，VAS改善25%～75%为有效，VAS改善＞75%为显效[7]，各组显效及有效患者占全部完成试验患者的比率为有效率。
1.4 统计学处理：
应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料数据采用x±s表示，同组不同时间点比较采用重复测量资料方差分析，组间比较采用t检验；计数资料数据采用χ2检验，以P＜0.05差异为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况：
2组患者人数、性别、年龄以及病程和病变侵犯神经资料见表1。治疗3周后大部分患者精神状态明显好转，局部痛敏明显减轻，患者疼痛、皮损明显改善，皮肤水泡明显减轻。臭氧组上述症状明显优于激素组。
2.2VAS评分结果：
2组各自于治疗前和治疗后各时间点进行比较，随着治疗时间延长VAS评分降低（均为P＜0.01）；2组之间比较，臭氧组与激素组在治疗前VAS评分没有明显差别（P＞0.05），而在治疗后1、2或3周VAS评分在臭氧组均较激素组明显降低（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。
2.3临床疗效结果：2组在治疗3周后与治疗前VAS评分改善情况比较可见，臭氧组显效率64%（21/33）明显较激素组39%（13/33）高（P＜0.05）。
3 讨论
临床资料表明，近年来就诊的HZ患者约有10%的带状疱疹患者遗留PHN，而在60岁以上老人中，上述比例可增加至50%～70%，且中老年患者PHN持续时间长，病情严重[4]。因此，有效地缓解PHN是临床上治疗中老年HZ的主要目标。
研究表明，带状疱疹病毒主要侵犯背根神经节和感觉神经末梢，破坏脊髓上行抑制性传导系统，兴奋上行激动系统，从而使外周痛信号传入中枢增多；同时，神经源性炎性反应致使多种致痛因子如P物质、降钙素基因相关肽等多肽物质、NO等增加；另外，病毒侵犯神经或外周感受器，致使痛觉感受器敏感性提高[8,9]。研究发现，产生PHN的主要部位位于椎管外区域（如椎间孔，脊神经根及其外周相关组织），而带状疱疹的神经损害多为脱髓鞘变性[10]，因此，PHN的治疗应以与HZ病毒致使脊髓后根神经纤维受损的椎间孔和脊神经根等部位的神经结构和功能的恢复为主。
本研究结果显示，椎旁阻滞联合臭氧对中老年PHN不论是VAS评分指标或者是显效率均明显优于激素治疗组。
本研究在B超监控下进行椎旁阻滞联合用药能准确地阻滞椎间孔或脊神经根，阻断痛觉感受器的痛信号向中枢的传递，同时通过阻滞神经节，使因受损而产生异常放电的神经纤维受到抑制[11,12]。此外，通过臭氧等药物的应用使受损的神经炎症消退和促进神经修复。
研究表明，臭氧能抑制神经末梢致痛物质如P物质、前列腺素、缓激肽等合成和释放；还能刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽等镇痛物质[13]。另外，臭氧是一种强氧化剂，中和炎性反应中过量产生的氧化产物，拮抗炎性反应中的免疫因子，扩张血管，改善血流，减少神经根水肿[14]；臭氧还能使内皮细胞释放一氧化氮（NO），发挥NO在脊髓水平的镇痛作用[15]；臭氧能诱导机体产生白细胞介素、干扰素等细胞因子，从而调节免疫系统，提高机体的抵抗力[16]。本研究应用臭氧治疗PHN，VAS降低更明显，镇痛作用更强，而且治疗期间一些不良反应也没有明显增加。
综上所述，椎旁阻滞联合臭氧对于中老年胸腰部带状疱疹后遗神经痛的治疗具有重要的应用价值。
参考文献
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