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译文120推理推理癫痫持续状态为首发症状
SECTION1第一部分
64岁男性患者，患有输血依赖性骨髓异常增生综合征（MDS）、高血压、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能减退及已治疗的梅毒性脉络膜视网膜炎并失明，既往无癫痫病史，出现全面性癫痫持续状态。他每天的家庭用药方案包括强的松20mg（MDS的慢性治疗），地尔硫卓mg，地高辛mg，噻托溴铵80mg以及左旋甲状腺素片mg。入院时发热至39.9℃，房颤伴快速心室率。最初的血液学指标提示白细胞：11，个/mm3（未成熟细胞12%，中性粒比率46%，淋巴细胞比率32%），红细胞压积30.8%，血小板计数：,/mm3,血生化其它方面正常。
劳拉西泮、磷苯妥英、左乙拉西坦控制发作后，患者被撤机拔管。当时的检查结果是双眼失明，肌力/感觉正常，虽失明但协调/步态试验可进行并正常。反射对称、活跃，跖反射为屈跖，无颈项强直。
鉴于患者新发抽搐的已有危险因素，初始实验室异常结果，生命体征不稳定，提示全身炎症反应综合征，并因此做了广泛的诊断性评估。头颅CT显示胼胝体压部以及双侧顶枕部侧脑室旁白质低密度影。
图脑影像学检查
A.初期非增强CT图像显示不符合血管分布的低密度区。B.其后与之比较的氟脱氧葡萄糖PET检查，显示低密度区低代谢（黑箭）。C.大致相同层面的MRI复查，显示持续存在的灰白质交界区界线清晰的T2/Flair高信号，U型纤维受累（白箭），白质侧无固定界线（白箭头），在围绕左侧侧脑室枕角处更加向前延伸。D.T1强化无增强。E.病变处显示DWI高信号。F.但ADC无表观弥散受限。
SECTION2第二部分为了评估CT上胼胝体压部的低密度病灶，进行了MRI检查，结果显示了胼胝体压部及枕叶难界定的、无强化的T2/Flair高信号病灶，局限于白质及皮层下U型纤维，灰质豁免，没有占位及萎缩证据。最初的腰椎穿刺脑脊液化验显示淋巴细胞增多为主的脑脊液细胞增多（23个白细胞/mm3）伴有蛋白增高（mg/dL），糖正常（61mg/dL;同步血糖mg/dL）。细菌、真菌培养，性病试验，隐球菌抗原、单纯疱疹病毒，水痘-带状疱疹病毒，EB病毒，巨细胞病毒，肠道病毒的PCRs以及细胞病理流式细胞术结果没有诊断意义。患者稍后被发现全血细胞减少。连续脑电检查显示在弥漫性脑电紊乱的背景下左侧颞叶有癫痫样活动。
思考问题：
1、胼胝体压部病灶的鉴别诊断是什么？
引起胼胝体压部病变的原因很多（见表格），包括惊厥性癫痫持续状态。胼胝体压部对细胞液体机制变化及代谢紊乱非常敏感，可能导致弥散加权及T2/FLAIR信号改变。2个可能的机制是葡萄糖利用下降（相似于低血糖患者信号改变）及盐内稳态的改变伴髓鞘水肿。
表胼胝体压部病变的鉴别诊断
癫痫
脱髓鞘/炎症
癫痫发作
急性播散性脑脊髓炎
AED过量（如卡马西平）
多发性硬化症
突然停药
视神经脊髓炎
血管性
狼疮
脑卒中
肉芽肿疾病（如结节病）
心脏骤停后缺氧
代谢性
高血压/高血压脑病
慢性酒精摄入及营养不良（如B1,B12）
子痫前期/子痫
低血糖
可逆性后部脑病综合征
低钠血症
可逆性脑血管收缩综合征
高钠血症
伴有先兆的偏头痛
渗透性脱髓鞘综合征
感染
肾功能衰竭
脑炎
其它
HHV-6
外伤：轴索损伤
疟疾
白质营养不良（如ALD,MELAS,异染性）
轮状病毒
肿瘤（如胶质瘤，CNS淋巴瘤）
麻疹
化疗药物（氟尿嘧啶，环孢霉素）
沙门氏菌
放射治疗
大肠杆菌O
5-羟色胺综合征
HIV
抗精神病药恶性综合征
进行性多灶性白质脑病
高原病
SECTION3第三部分病人拔管转到神经科后，精神状态很快恢复到正常并且没有发现新的局灶症状。初次影像检查后一周复查MRI，T2/FLAIR提示病灶进展（图C），DWI信号的变化持续存在，没有表观扩散系数相关变化（图E和F），且病灶仍无强化（图D）。
首次脑脊液检测添加了JC病毒(JCV)聚合酶联反应（PCR）检查，另有两次腰穿留取大容量脑脊液标本，通过流式细胞仪和细胞病理学来检测中枢神经系统淋巴瘤。复查脑脊液结果显示持续存在脑脊液淋巴细胞增多（白细胞13/mm3，蛋白mg/dL;白细胞30个/mm3,蛋白mg/dL），葡萄糖正常（CSF糖53mg/dL，血糖76mg/dL;CSF糖48mg/dL：血糖94mg/dL）。病人外周血分析提示细胞数逐渐下降趋势，最终呈持续性全血细胞减少，被证实处于输血依赖性骨髓异常增生综合征（MDS）基线状态，需要针对进行性贫血每月输血一次治疗。
思考问题：
1.患者在全身白细胞减少状态下持续脑脊液淋巴细胞增多的鉴别诊断是什么？
患者全身白细胞减少状态下持续CNS淋巴细胞增多的病因提示为多方面原因下的长期慢性免疫抑制状态。其可能的表现是明显较轻的中枢神经系统受累，这反应了一种虚弱无力的免疫反应。不典型的细菌感染（如梅毒螺旋体复发）、真菌（如隐球菌属）、寄生虫（如弓形虫）、分支杆菌（如结核杆菌）、病毒（如JCV、HIV、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒），这些微生物源病因是考虑的重点。鉴于患者MDS病史及其它危险因素，肿瘤性脑膜炎或原发CNS淋巴瘤也应考虑。最后也要考虑的是免疫抑制患者脑膜附近部位的疾病也可引起慢性无菌性脑膜炎。
SECTION4第四部分JC病毒PCR检测结果回报阳性，随后的细菌、真菌、分支杆菌培养无生长，其它病毒病原体分离阴性。在没有反复发热和精神改变的情况下，停止了所有的抗生素。流式细胞术和细胞病理研究结果均无明显意义。
思考问题：
1.非HIV相关的进行性多病灶脑白质病（PML）的原因是什么？
PML和免疫抑制状态的关系最早见于对于血液系统恶性肿瘤患者的描述（主要为霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、慢性髓系白血病）。实际上淋巴系统增殖性疾病是HIV前状态PML病例中占主要地位的流行病学原因。风湿性疾病、自身免疫性血管炎、MDS、原发性CD4淋巴细胞减少症，也与PML相关。那些应用免疫抑制药物或特殊单克隆抗体的患者，由于这些治疗，也被发现PML风险增高（如那他珠单抗、依法利珠单抗、利妥昔单抗、brentuxiumab）。持续增高的脑脊液淋巴细胞增多支持JCV感染是造成中枢神经系统不断发展的炎症过程的基础，可能是由于患者慢性系统性免疫抑制的结果。
问题和思考：
对于非HIV相关的PML有哪些可选择的管理措施？
很少有治疗措施被证实对PML治疗有效。PML主要的治疗是通过去除不利药物、在有HIV/AIDS情况下应用抗逆转录病毒治疗、或者刺激已改变的免疫系统，来重建免疫系统。
SECTION5第五部分为了检测潜在恶性肿瘤，进行了体部CT及对比增强扫描，结果提示双肺实变、右肺轻度积液，考虑为患者癫痫发作后误吸事件。应用氟脱氧葡萄糖PET（FDG-PET）来验证肺部病变性质，一处右肺周围型小结节和纵膈淋巴结显示轻度代谢摄取增加，考虑为炎症或感染性质。头颅MRI胼胝体压部和顶枕部白质异常信号在FDG-PET上显示低代谢（图B）。
进一步的检查有助于阐明是否存在有叠加的、无痛性肿瘤或感染/炎性疾病造成的免疫抑制状态。患者的CD4细胞计数为个/mm3，外周流式细胞学检查正常。由于有持续存在的全血细胞减少，并且HIV检查阴性，患者的血细胞减少最终归因于MDS。因没有找到淋巴细胞减少明确的可逆性病因，患者开始进行米氮平30mg/日和甲氟喹mg/日治疗，连续7天，然后按每周剂量给药，以治疗PML。泼尼松治疗从20mg/日开始，缓慢减量。同时也考虑应用其它治疗，包括重组白介素-2，尤其在患者临床放射学综合征持续进展而CD4细胞计数保持低下的时候。由于失访，没有采取进一步的干预。
DISCUSSION讨论我们展示了一例发生在多因素免疫抑制状态下的PML，主要病因是MDS合并长期泼尼松治疗引起的CD4淋巴细胞减少。患者最初表现为癫痫发作，这种癫痫发作发生于18%的PML病例。影像学表现为皮质下U型纤维T2/FLAIR高信号，在灰白质交界处边界清晰，朝向白质一侧界线不清。很少有占位及增强（15%–40%）表现，这些高度提示PML。T1加权序列低信号及弥散受限进一步证实PML的诊断。美国神经病学会神经感染疾病分会最近提出了缺乏组织病理学时的PML的诊断方案。我们患者的临床放射学综合征及在脑脊液JCVPCR阳性结果的情况下，可以充分诊断为确定的PML。
自从HIV结合抗逆转录病毒治疗（cART）时代之前就有不断增多的PML病例报道，在器官移植和生物学治疗改变免疫系统的情况下，非HIV相关的PML发生率不断增加。许多病例报道提示风湿性疾病及其治疗以及少见情况下的MDS，所有这些都伴有淋巴细胞减少，是出现PML的危险因素。由于在成人中JCV血清抗体阳性率可高达90%，因此其发病原因被认为是多因素的。JCV的病理生理学病因被认为来自于JVC病毒非编码控制区的突变，其发生于宿主B细胞成熟时，随后导致对少突胶质细胞的组织嗜性，最终由于免疫监视受损导致中枢神经系统播散。多数和PML有关的疾病似乎导致一个时间轴上出现多点损害。我们这个病例，CD4淋巴细胞降低结合慢性泼尼松治疗，可能充分导致病毒在中枢神经系统感染和传播。
PML的治疗干预手段有限，全面的治疗将超出试图支持和重建免疫系统的范畴。值得注意的是，MRI上的对比增强和病理切片中的炎性反应证据，及同样有意义的CD4和JCV特异性细胞毒T细胞群增高，均是预后良好的因素。由于cART的出现使得生存率从1年10%改善为63.6%，病人生存大于2.2年，重视免疫系统恢复以促进免疫系统监视成为主要治疗手段。撤除免疫抑制治疗已经成功的用在医源性免疫缺陷的情况下。在这种情况下，哪里是免疫抑制治疗原发疾病的结束点，或何时免疫抑制治疗不能中断，这种治疗选择是有限的。
（全文终）
编辑：李会琪
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