肺部真菌感染,如何诊断和治疗

肺真菌病，指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲包括胸膜甚至纵膈。

目前，肺真菌病患病率不断上升，可能与易感染群的增加、检测或诊断技术提高、接触真菌机会增加等因素相关，因此，肺真菌病的诊断和治疗尤为重要。

一、常见肺真菌感染有那些？

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在我国，常见的肺真菌病感染病原体包括曲霉、隐球菌、孢子菌、毛霉菌及念珠菌[5]。

二、如何诊断？

目前，肺部真菌感染的诊断项目包括宿主、影像学、组织病理学和微生物学等，涂片与培养、抗原检测、分子生物学方法、侧向层析法（LFD）、吹气实验是目前主要的微生物学检测方法。

肺部感染危险因素不同，易感病原体也不同。

肺真菌病在CT上的表现如下：

气腔小结节：指6-10mm的小结节，通常反映细支气管周围实变，因此呈气腔小结节：指直径6-10mm的小结节，通常反映细支气管周围实变，因此呈现小叶中央性分布。有时其周围伴随晕影（hallo），呈毛玻璃样密度减低，常是血管侵袭性肺曲霉比较特征的表现，但亦可见于非结核分枝杆菌肺病，毛霉菌、念珠菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染，韦格纳肉芽肿，kaposi肉瘤和出血性转移。

毛玻璃样阴影：指原有肺血管结构变得模糊不清的云雾状阴影，见于各种间质和气腔病变。以肺孢子菌病和巨细胞病毒肺炎最具代表性，亦见于非感染性疾病。

树芽征（tree-in-budpattern）：一种仅在HRCT才能显示的感染性细支气管炎的征象，由小叶中央性分枝的小管和小结节组成，反映细支气管炎症和管腔被炎症分泌物或粘液填塞。见于细菌、分枝杆菌、真菌和病毒感染。

气腔实变：指局部性肺衰减增加而原有肺血管结构变得模糊不清。见于细菌、真菌和病毒感染。分枝杆菌的肺实质感染也可以表现斑片状小结节样的气腔实变，伴或不伴空洞形成。

■真菌诊断在微生物实验室的应用

真菌感染的实验室诊断主要包括真菌涂片、培养、鉴定、药敏试验、血清学鉴定等。

1、涂片

革兰染色：所有真菌、放线菌均为革兰阳性，被染成蓝黑色。适用于酵母菌、孢子丝菌、组织胞浆菌及诺卡菌、放线菌。

墨汁染色：印度墨汁或中国墨汁不能使隐球菌荚膜多糖着色，但可提供黑色背景从而使荚膜更亮而易于观察。CSF墨汁染色发现圆形厚壁孢子，有出芽、荚膜，提示隐球菌感染。同时李华茵教授强调，不主张用墨汁染色作为脑脊液中隐球菌的常规检测方法。

2、培养

分生孢子头与足细胞是曲霉的特征性结构，因此培养镜检后可有效诊断。

不同颜色培养基也具有诊断意义，例如咖啡酸琼脂培养基中新生隐球菌3天内产生棕色，而其他酵母及酵母样菌不产生棕色。

对于马尔尼菲蓝状菌来说，不同温度培养下形态不同是它的主要特点。它是蓝状菌属中唯一的温度依赖性双相真菌：即37℃培养时为酵母（组织相），25℃培养时为霉菌（菌丝相），自然界中以菌丝形式存在，在组织中可形成小的圆形的或椭圆形细胞。

3、血清学检测

G试验是临床上较为常见的检测方法，根据相关试验结果证实，连续2次或2次以上的G试验阳性，可提高特异性与阳性预测值，在确诊与拟诊真菌感染方面，平均比出现临床症状和体征早10天，阳性患者中70%比临床表现早3天。

同时，G试验对于诊断卡氏肺孢子虫肺炎准确性高于真菌感染，敏感性很高，可作为卡氏肺孢子虫肺炎的筛查工具。

而另一位关键先生则是“GM试验”，它作为诊断侵袭性曲霉感染的重要检测手段，具有早期、快速、高特异性的特点，GM水平可反应曲霉负荷量，血清检测推荐用于恶性血液肿瘤、造血干细胞移植患者，IPA推荐同时检测BAL和血清样本，其动态变化能够指导抗真菌药物的使用。

但三唑类抗真菌药的使用可能导致假阴性

4、目前可以尝试的新技术

1、侧向分析法（LFD）

2、吹气试验

3、MALDT-TOF技术

4、荧光定量PCR

5、二代测序

三、得了肺真菌病，如何治疗？

临床常见的肺真菌病为：肺曲霉菌病、肺孢子菌病、肺念珠菌病、肺隐球菌病、。

1.肺曲霉菌病

肺曲霉菌病是曲霉感染或者吸入曲霉菌属抗原引起的一组急慢性肺部疾病，是最常见的肺真菌病，主要类型包括：

侵袭性肺曲霉菌病（IPA）、慢性（和腐生型）曲霉病及过敏性曲霉病[2]。

侵袭性肺曲霉菌病：首选伏立康唑治疗（第1天iv6mg/kgq12h，以后iv4mg/kgq12h；po～mgq12h）。

高度怀疑IPA的患者，应该尽早开始抗真菌治疗，替代治疗包括两性霉素B脂质体或其他两性霉素B含脂制剂；

确诊为IPA的患者，可考虑联合伏立康唑和棘白菌素类，同时不建议以棘白菌素类作为首选治疗。建议IPA的疗程至少6～12周，治疗时间很大程度上取决于患者免疫抑制程度及持续时间、感染部位和病情改善的证据[8]。

慢性肺曲霉菌的药物治疗与侵袭性肺曲霉菌病基本相同，但是可能需要更长的药物治疗时间。

2.肺念珠菌病

肺部的天然防御机制可在一定程度上抵抗念珠菌侵袭，接受机械通气治疗的重症患者的气道分泌物培养中也可能仅是念珠菌定植而非感染[6]。

同样，呼吸道分泌物中培养出念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗。

治疗：

病情稳定者：给予氟康唑mg,1次/d,静脉滴注,病情改善后改为口服。亦可使用伊曲康唑(mg,2次/d,第1、2天,以后mg/d),静脉滴注。

曾经应用三唑类预防治疗的患者：可选棘白菌素类,如卡泊芬净(首剂70mg,以后50mg/d)或者米卡芬净(mg/d),静脉滴注。

耐氟康唑非白念珠菌感染患者：选用两性霉素B、伏立康唑、棘白菌素类。

3.肺孢子菌病

肺孢子菌，旧称卡氏肺囊虫或卡氏肺囊虫，由肺孢子菌引起的肺真菌病成为肺孢子菌病（英文缩写PCP）。

肺孢子菌病常发生在免疫功能缺陷或者是低下的人群中，特别是外周血CD4+淋巴细胞＜mm3的患者，其他患者包括肿瘤、移植后或者使用免疫抑制剂也都是高危人群。

肺孢子菌的治疗首选：

复方磺胺甲恶唑（按体重计算，甲氧苄啶15～20mg/kg/d，磺胺甲基异恶唑75～mg/kg/d），疗程为14～21天，必要时可以延长疗程。轻症予以口服，重症可以予以静脉给药，剂量同口服给药。通常非ADIS患者对复方磺胺甲恶唑治疗反应更佳。

此外，替代治疗还包括：

克林霉素～mg，静滴，q8h或者mg，po，q6h；联合伯氨喹15～30mg，po，qd，疗程21天；

氨苯砜mg，po，qd；联合甲氧苄胺嘧啶～mg，po，bid/tid，疗程21天；

喷他脒，3～4mg/kg，qd静滴，疗程21天。

4.肺隐球菌病

肺隐球菌病常表现为肺部结节影，无任何症状，常于胸部X线检查时发现，易误诊为结核或肿瘤。当肺隐球菌病合并隐球菌性脑膜炎时，症状通常较为严重。

对免疫抑制的患者：需作腰椎穿刺以除外脑膜炎；

轻中症患者：给予氟康唑(mg/d，口服)治疗6～12个月，以血清学隐球菌抗原效价持续阳性并非继续治疗的标准；

重症患者：先使用两性霉素B或两性霉素B联合氟胞嘧啶诱导治疗4～6周，再改用氟康唑维持治疗。

★长按

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