提高血培养的阳性率,这些要点你都做对了吗

为了减少血培养的污染率，客观的反映出菌血症患者血液中存在病原菌的实际状况，需要临床医生精准把握选用血培养的时机，临床护士规范地采集血培养标本，检验人员负责地分离与鉴定血培养。

一、临床医生精准的判断，选择合适的血培养时机

1、菌血症

当患者出现以下一种或同时具备几种指征时，可考虑采集血培养：

（1）发热(≥38℃)或低温(≤36℃);（2）寒战;（3）白细胞计数增多（10.0×/L）,中性粒细胞增多;（4）白细胞计数减少（3.0×10°/L);（5）炎症反应参数如C反应蛋白、降钙素原(PCT)、1,3-3-D葡聚糖(G试验)升高等;（6）有皮肤黏膜出血、昏迷、多器官功能障碍、休克等全身感染症状体征[1]。

采血时间选择在寒战或发热初起时；抗菌药物应用之前采集最佳。

2、感染性心内膜炎（IE）

根据病程，IE可分为急性和亚急性。急性IE特征：中毒症状明显，病程进展迅速，病原体主要为金黄色葡萄球菌；亚急性IE特征：中毒症状轻，病程数周至数月，病原体主要为草绿色链球菌。凡原因不明的发热（≥38℃），伴有心脏杂音或心脏超声见赘生物、脓肿、人工瓣膜异常，或本身就有心脏基础疾病，均可做血培养。

3、导管相关性血流感染（CRBSI）

导管相关血流感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的菌血症或真菌血症，并伴发热（38℃）、寒战或低血压等全身感染表现，且除血管导管感染外没有其他明确感染源的感染。[2]

二、临床护士采集血培养标本时,应严格执行无菌操作。

1、采集方法

（1）手卫生：洗手或手消毒，最容易忽略，要特别注意；

（2）准备血培养瓶：根据检验申请单，选择合适的血培养瓶，检查血培养瓶有无破损、保质期，用75%酒精消毒血培养瓶塞，作用60s，待干。

（3）皮肤消毒：按常规消毒穿刺部位皮肤，使用碘酊或碘伏对皮肤进行严格仔细的消毒处理，消毒区域直径达3cm以上，待干，防止皮肤寄生菌或环境引起的污染。

（4）持采血针按常规方法刺入静脉，另一头刺入相应血培养瓶内，利用瓶内真空抽取血标本，如用注射器无菌穿刺取血后,勿换针头直接注入血培养瓶。（使用采血针采血时应先采集需氧瓶后采集厌氧瓶，使用注射器采集标本时则反之）

（5）建议每套血培养同时接种至需氧瓶和厌氧瓶，有利于微需氧菌和厌氧菌的检出。如果不能满足推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶；鉴于儿童患者很少见厌氧菌感染，儿童患者血培养一般只抽两瓶儿童瓶（即需氧瓶）进行培养，无需做厌氧瓶。

（6）血液注入血培养瓶后颠倒混匀瓶子以防血液凝固。[3]

2、标本运送

血培养采样结束后立即送至微生物实验室核收，一般不得超过2小时；如因某种原因不能及时送检，应将已采集好的血液培养瓶放在室温，切勿放入冰箱内冷藏或冷冻。

血培养标本采集后放置12小时以上未送到实验室就认为不合格标本。[4]

3、注意事项

（1）不应从留置静脉或动脉导管处抽血，因为导管易被固有菌群污染。如果只能从留置导管内采血，必须同时从外周静脉采集另外一套血培养标本，这有助于对比和结果解释。

（2）为获得准确结果，需要多套血培养。成人应至少“双瓶双套”，即至少在2个穿刺点抽取2套血培养，每套分别放入需氧和厌氧瓶中，每瓶8-10ml，并标明“左侧”或“右侧”采血点，可有效增加血培养阳性率。

（3）当怀疑骨髓炎、脑膜炎、肺炎和肾盂肾炎合并菌血症时，在抗菌药物使用前从不同部位抽取2套血培养，两个来源的采血时间必须接近（建议≤5分钟）。

（4）感染性细菌性心内膜炎：对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2-7天后采血。急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3次后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。[5]

（5）导管相关血流感染：

①希望保留深静脉导管者

至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，两个来源的采血时间必须接近（建议≤5分钟），并各自做好标记。

②决定拔除深静脉导管者

至少无菌采集1套血培养，同时无菌下取出导管并剪下5cm导管末梢送实验室。

三、检验人员的针对血培养的分离与鉴定

1、培养时间

（1）自动化仪器细菌培养一般设定周期为5天，真菌为14天。

（2）90%的阳性标本可在12h内被检出，36h内可检测出99%的阳性标本。3-5天后阳性者多为污染菌。即便致病菌和污染菌在培养时间上存在差异,但专家建议,血培养阳性时间不应作为鉴别污染菌和致病菌的标准。

2、三级报告制度

三级报告制度是临床微生物室针对临床微生物检验结果周期较长而制定的一项实验结果分级报告制度，目的是及时为临床提供有价值的信息。初级报告（报阳第一天）：通过口头报告完成。主要包括患者姓名、报阳日期、时间、革兰染色特性。中级报告（报阳第二天）：根据阳性血培养转种后生长的菌落形态和染色及氧化酶和触酶的结果，初步鉴定细菌的种属，同时报告初步药敏结果，给临床提供参考用药标准。正式报告（报阳第三天）：书面报告鉴定细菌的种属结果和药敏结果。[1]

3、导管Makis半定量培养及结果解释

（1）取导管尖端或近心端5cm，在血平板和麦康凯来回滚动4次接种，然后在35℃二氧化碳培养箱中培养过夜，菌落计数≥15CFU提示有潜在导管相关性感染。

（2）①保留导管：一套导管血，一套外周血，导管血（+），外周血（+），导管血阳性报警时间比外周血阳性报警时间早≥分钟，分离菌株相同，又没有其它明确的感染来源，则提示血管内导管相关感染（CRBSI）；仅导管血阳性，提示导管有细菌定值或污染。仅外周血阳性，不能确定CRBSI，如果血培养分离菌株为金黄色葡萄糖球菌或白色念珠菌，且没有其他感染来源，则可能为CRBSI。②拔除导管：一套外周血，一套导管血（无菌操作拔除导管留取尖端）。导管（+），外周血（+），培养菌株相同，则CRBSI；导管（-），外周血（+），如果血培养阳性株为金黄色葡萄糖球菌或白色念珠菌，考虑CRBSI；。导管（+），外周血（-），无论培养多少个菌落，提示导管定值而非CRBSI

4、血培养细菌生长情况判断[4]

注：“√”表示“是”或“需要”，CNS为凝固酶阴性葡萄球菌

四、小结

1.针对特定的患者,临床医生应掌握采血指征、采血时机和采血套次。同时,应严格执行指南要求,以诊断或鉴别诊断导管相关性血流感染(CRBSI)。

2.临床护士规范留取血培养是减少血培养污染的重要环节。

3.检验人员在鉴别血培养污染菌的过程中与临床沟通的必不可少。

五、参考文献

[1]WS/T—.临床微生物实验室血培养操作规范.

[2]国家卫生健康委办公厅关于印发血管导管相关感染预防与控制指南（年版）的通知国卫办医函〔〕号

[3]临床微生物学检验技术(第一版)

[4]临床微生物学诊断与图解(第四版)

[5]内科学(第八版)

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