第58期药学简报
政策分享
关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》解读
国家卫生计生委办公厅近日印发了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（以下简称《通知》），现解读如下：
当前，细菌耐药问题已经成为全球广泛 为贯彻《“健康中国”规划纲要》和《遏制细菌耐药国家行动计划（-年）》有关要求，进一步加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药，针对抗菌药物临床应用管理中仍存在的薄弱环节，提出以下要求：
一、高度重视抗菌药物临床应用管理工作
当前，细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战，也是各国政府和社会广泛 各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要严格按照《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，全面落实抗菌药物管理要求。要加强相关学科建设，加大人才尤其是抗感染专业临床药师培养力度，提高临床药事专业化管理水平。要严格落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理。各级各类医疗机构要按照要求制定本机构的抗菌药物供应目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并将制定的抗菌药物供应目录报核发其《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。尚未按照要求完成备案工作的，应当在接到本通知后1个月内完成。在制定抗菌药物供应目录时，要严格落实品种、品规要求，其中碳青霉烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内。要按照规定调整抗菌药物供应目录，调整周期原则上为2年，最短不少于1年，并在目录调整后15日内报核发其《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。
三、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设
各级卫生计生行政部门和医疗机构要加强感染科、临床微生物室和临床药学等学科建设，逐步建立涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系，并在抗菌药物临床应用管理中发挥重要作用。要加强医务人员培训，落实《国家处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则（版）》、《国家抗微生物治疗指南》等要求，并将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理工作进行有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。要加大医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。要加强医疗机构信息化建设，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。
四、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价
各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，鼓励有条件的医疗机构加入相应抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。要及时了解辖区内或医疗机构内抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，定期对抗菌药物临床应用管理工作和细菌耐药形势进行评价。根据监测结果，按照有关要求逐步建立完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。对监测和评价过程中发现的问题，要采取针对性、有效措施。要将监测、评价结果在一定范围内公开。对工作不力、问题突出的卫生计生行政部门、医疗机构或临床科室进行通报批评，对主要负责同志进行诫勉谈话。在监测、评价过程中发现并经查实，医务人员有违反“九不准”、存在医德医风问题的，要依法依规严肃处理。
五、加强抗菌药物临床应用重点环节管理
各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要针对抗菌药物临床应用管理中的突出问题，加强重点环节管理。要加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。自本文印发之日起，对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。医疗机构要指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表（见附件1），并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药。对基层医疗机构以及二级以上医疗机构中，抗菌药物临床使用量大、使用级别高、容易产生问题的重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等科室，要重点加强抗菌药物管理。
六、加强督导检查和结果运用
各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要加强对抗菌药物临床应用管理工作的日常监督和定期督导检查，原则上每年不少于2次。要将抗菌药物临床应用医院巡查、改善医疗服务行动等有关工作中。通过督导检查，不断提高抗菌药物临床应用管理水平，有效遏制细菌耐药。对督导检查中发现的未按照有关要求落实工作、问题突出的卫生计生行政部门或医疗机构，要予以通报批评，有关医疗机构取消其一个周期的评审资格或评审结果。
七、明确责任部门和责任人
地方各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要明确本单位抗菌药物临床应用管理的责任部门和责任人（见附件2），原则上责任部门主要负责同志为责任人。医疗机构责任部门和责任人信息，报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门；卫生计生行政部门的责任部门和责任人信息，报上级卫生计生行政部门。明确责任部门和责任人应当于收到本通知后1个月内完成。责任部门和责任人要切实履行职责，推进抗菌药物临床合理使用，有效遏制细菌耐药。
国家卫生计生委办公厅
年2月27
相关通报
一、抗菌药物使用率根据临床药学监测网统计结果：年2月份，门诊抗菌药物收入元，占门诊总收入比例12.3%，年1月份收入为元，占门诊总收入比例14.84%；年2月份病房抗菌药物收入元，占药品总收入比例24.24%，年1月份收入为元，占药品总收入比例26.85%。门诊抗菌药物使用率符合国家要求低于20%的规定，与年1月份比，门诊、病房均有下降，不排除2月份少3个工作日因素，希望全体医师继续 1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
6、未使用药品规范名称开具处方的；
7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
11、单张门急诊处方超过五种药品的；
12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；
15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（Ⅱ）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
1、适应证不适宜的；
2、遴选的药品不适宜的；
3、药品剂型或给药途径不适宜的；
4、无正当理由不首选国家基本药物的；
5、用法、用量不适宜的；
6、联合用药不适宜的；
7、重复给药的；
8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；
9、其它用药不适宜情况的。
（Ⅲ）有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
1、无适应证用药；
2、无正当理由开具高价药的；
3、无正当理由超说明书用药的；
4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
二、病历合理用药检查(20分)
每月系统随机抽取一定数量（病历的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数每核算单元不应少1份）病历进行点评，把点评结果量化成考评分值，每月进行病历合理用药检查，把相应分值与被抽取病历医师绩效挂钩，满分为20分，最低分为零分不负分。
检查项目：
1、有无适应症；2、使用方法是否得当；3、使用量是否符合要求；4、疗程是否恰当；5、有无配伍禁忌；6、是否依照相关指导原则；7、是否符合院发办法和制度；8、其他不合理用药情况。
对点评和检查结果将在每月15日前上传OA,对有异议的科室，请于18日前反馈。本办法于年3月起执行！
医院临床药学科
二O一七年一月十二日
药药物警戒
yaowujingjie
目录⊙美国警示全身麻醉和镇静药品影响儿童大脑发育风险
⊙美国更新戒烟药伐尼克兰和安非他酮安全信息
⊙英国提示来那度胺引起病毒感染再激活风险
⊙英国警示阿普斯特自杀倾向风险
⊙英国警示利托那韦与类固醇联用相互作用风险
美国警示全身麻醉和镇静药品影响儿童大脑发育风险
年12月14日，美国食品药品管理局（FDA）发布警示信息，在小于3岁儿童和孕晚期女性手术或其他操作过程中重复或长时间使用全身麻醉和镇静药品可能影响儿童大脑发育。
麻醉和镇静药品对需要接受手术或其他疼痛性和应激性操作的婴儿、儿童和孕妇必不可少，尤其当需及时进行手术的危重疾病时,而且未经处理的疼痛可能对儿童及其神经系统发育造成伤害。
自年发表了有关全身麻醉和镇静药品对大脑发育潜在不良反应的首项动物研究结果以来，FDA一直在评估该类药品对儿童大脑发育的潜在风险，并在、和年分别召开了咨询委员会会议，还与国际麻醉研究协会（IARS）开展了一项名为SmartTots的合作（减轻小儿麻醉药品相关神经毒性的策略），以协调和资助该领域的研究。
与动物研究一致，近期的人类研究结果表明，婴儿或学步儿童相对短时间单次暴露于全身麻醉和镇静药品不太可能对其行为或学习产生不良影响，但还需更多研究来解释早期暴露该类药品如何影响儿童大脑发育，并为幼儿和孕妇使用提供其他安全信息。
为充分告知公众全身麻醉和镇静药品的潜在风险，FDA要求在该类药品的说明书加入警告内容，并将继续监测其在儿童和孕妇中的应用风险。
医务人员应权衡幼儿和孕妇应用麻醉的获益与潜在风险，尤其是在3岁以下儿童中进行超过3小时的手术或需要多次操作时，并与患儿父母、监护人和孕妇沟通使用麻醉和镇静药品的获益/风险和合适时间。
孕妇以及患儿父母和监护人应通过与医务人员交流，了解麻醉对大脑发育的潜在风险，以及在不危害孕妇及患儿健康的情况下适当推迟手术的时机。
美国更新戒烟药伐尼克兰和安非他酮安全信息
基于美国食品药品监督管理局（FDA）对其要求制药公司实施的一项大型临床试验的审查，FDA确定戒烟药伐尼克兰（Chantix）和安非他酮（Zyban）对情绪、行为或思维的严重副作用风险低于此前的怀疑。尽管这两种药品的精神健康副作用风险仍存在，尤其在目前由于精神疾病如抑郁症、焦虑障碍或精神分裂症正在接受治疗，或既往接受过精神疾病治疗的患者中。然而，大多数发生这些副作用患者并未产生例如住院等严重后果。该试验结果证实了戒烟的获益大于这些药品的风险。
根据该项大型临床试验审查的结果，FDA将“严重精神健康副作用”黑框警告提示从伐尼克兰的药品标签中删除；在安非他酮药品标签的黑框警告中也删除了“严重精神健康副作用”的文字描述。FDA对临床试验结果的审查还证实了伐尼克兰、安非他酮和尼古丁替代贴剂在帮助个体戒烟方面均比安慰剂非活性治疗更有效。不论患者是否有精神疾病史，这些药品能够更好地帮助其戒烟。
此外，FDA还更新了上述两种药品标签现有警告章节中对情绪、行为或思维副作用的描述，以纳入该临床试验结果。该决定与年9月举行的FDA咨询委员会会议上外部专家的建议一致。患者用药指南将继续与处方一同提供，解释这些药品使用时伴发相关风险；但这两种药品的风险评估与降低策略（REMS）将用药指南内容移除。
FDA建议医务人员应为患者提供戒烟咨询以及他们如何获得帮助，并描述使用戒烟药品的获益与风险。如果患者观察到对情绪、行为或思维的任何副作用，应立即停止服用伐尼克兰或安非他酮，并致电相关医务人员。患者还可与医务人员交流，以获得有关戒烟的帮助和信息，包括戒烟药的获益情况或服用戒烟药的任何问题或疑虑。
（FDA）
英国提示来那度胺引起病毒感染再激活风险
年11月7日，英国药品和医疗产品管理局（MHRA）发布了CelgeneEuropeLimited公司（以下简称新基公司）致医务人员的告知信，提示来那度胺（瑞复美）用药后引起病毒感染再激活的风险。
新基公司在来那度胺上市后收到患者用药后出现病毒感染再激活、尤其是带状疱疹病毒和乙肝病毒感染再激活的报告。乙肝病毒再激活报告非常罕见（＜1/0），但有4例患者进展为肝衰竭。这4例患者均已经停用来那度胺，并需接受抗病毒治疗。新基公司建议对于有过病毒感染史的患者，在来那度胺治疗期间需密切监测病毒感染再激活的相关症状和体征，包括乙肝病毒活动性感染的症状和体征。带状疱疹病毒再激活在部分病例中引起了播散性带状疱疹、带状疱疹性脑膜炎或眼带状疱疹，这些病例需接受抗病毒治疗，并需永久或暂时停止服用来那度胺。
接受来那度胺治疗的患者多具有病毒感染再激活的危险因素，包括高龄、进行性基础疾病、合并使用或既往曾用过包括干细胞移植在内的免疫抑制疗法。对于曾感染过病毒的患者，来那度胺的免疫抑制作用会进一步增加病毒感染再激活的风险。
（MHRA）
英国警示阿普斯特自杀倾向风险年11月7日，英国药品和医疗产品管理局（MHRA）发布新基欧洲公司（以下简称新基公司）致医务人员的公开信，警示服用阿普斯特（Apremilast）存在自杀意念和行为的风险。
概要
●在临床试验和上市后经验中，服用阿普斯特患者自杀意念和行为（有或无抑郁症史）的发生频率为不常见（1/~1/），而上市后阶段则有自杀的病例报告。
●经仔细评估有精神症状史的患者或正在服用可能引起精神症状药品的患者，阿普斯特治疗的获益与风险平衡。
●如果患者出现了新的精神症状、症状恶化或发现了自杀意念/行为，建议中止阿普斯特治疗。
●告知患者和护理人员，患者一旦出现行为或情绪异常，或任何自杀意念体征，应及时通知处方医生。
阿普斯特是一种抗风湿病药（DMARD），适用于单药或联合其他药品治疗对既往DMARD治疗应答不佳或不耐受的成人活动性银屑病性关节炎（PsA）患者，以及治疗对其他全身性疗法包括环孢霉素、甲氨蝶呤或补骨脂素长波紫外线（PUVA）无应答或有禁忌症或不耐受的成人中重度慢性斑块型银屑病患者。
尽管在银屑病和银屑病性关节炎患者中自杀行为相关事件和抑郁症较一般人群更为常见，但临床试验和上市后经验证据表明自杀意念和行为与使用阿普斯特之间存在一定因果关系。
截至年3月20日，共收到65例与自杀意念和行为相关的上市后数据报告，包括5例自杀完成、4例自杀企图、50例自杀意念、5例抑郁症自杀和1例自杀行为。在65例病例中，可获得信息的32例患者报告在治疗中止后好转。在对照临床试验中也观察到接受阿普斯特治疗的患者自杀意念和行为事件与安慰剂组相比略有失衡。
基于上述数据，建议医务人员仔细评估患者既往或现有精神症状、开始或继续阿普斯特治疗的风险与获益，或是否正在使用或计划合并使用其他可能导致精神事件的药品。另外，如果患者出现新的精神症状、症状恶化、自杀意念或自杀企图，建议中止阿普斯特治疗。目前已经对阿普斯特产品说明书进行了更新，增加了有关抑郁症以及自杀行为和意念的警告。
（MHRA）
英国警示利托那韦与类固醇联用相互作用风险
年12月，英国药品与医疗产品管理局发布信息，警示皮质类固醇与抗HIV药品药效增效剂同时使用可能会发生药品相互作用，增加肾上腺抑制的风险。药代动力学药效增强剂是用于抑制其他药品代谢，从而增强或延长其作用的药品。作为CYP3A亚家族的抑制剂，利托那韦及其类似物Cobicistat（科比司他）是能够延长某些抗逆转录病毒药品作用的药效增强剂。皮质类固醇主要通过CYP3A酶类代谢，尤其是CYP3A4。因此，CYP3A抑制剂与皮质类固醇同时使用可能会升高全身类固醇水平。
在欧盟范围内开展的评估发现了8例来自全球的发生了肾上腺抑制的病例，这些病例都在使用含Cobiscistat治疗方案期间后续处方了吸入性、鼻内或关节内皮质类固醇药品。病例报告的反应有肾上腺功能不全、肾上腺抑制和库欣综合征。涉及的皮质类固醇包括鼻内和吸入性氟替卡松、口服布地奈德以及关节内使用曲安西龙。在一项临床试验中，还发现了1份肾上腺功能不全的报告，该病例同时使用了硬膜外甲泼尼龙与鼻内氟替卡松进行治疗。大多数报告涉及长期使用皮质类固醇长达9个月，有些超过1年，这也是发生肾上腺抑制的风险因素。
含Cobicistat药品的产品说明书已经更新，警告与类固醇类药品同时使用可能发生全身性皮质类固醇相关反应，强调在治疗期间需要对患者进行监测，并建议尽量考虑较低风险的替代药品，尤其是吸入性或鼻内给药的倍氯美松。尽管倍氯美松对CYP3A代谢的依赖程度低于其他某些皮质类固醇，通常不太可能发生药品相互作用，但不能排除与Cobicistat联用时发生全身性作用的可能性，因此，仍建议慎用倍氯美松并进行适当监测。同时，皮质类固醇的药品信息也已更新，以警告可能发生导致全身性皮质类固醇相关反应的药品相互作用。但是该更新不包括仅用于皮肤给药的剂型，因为与Cobicistat相互作用的证据有限。
目前利托那韦与皮质类固醇相互作用的病例也有报告，这些报告涉及接受（以利托那韦作为药效增强剂）HIV蛋白酶抑制剂治疗，并同时接受曲安西龙硬膜外、关节内或肌肉注射给药的患者。截至年11月21日，英国黄卡系统共收到了26份曲安西龙与利托那韦相互作用报告，其中18例有库欣综合征或库欣样特征的反应，17例有肾上腺抑制反应。含曲安西龙注射剂型的产品说明书随之进行了更新，以警告其与利托那韦之间的相互作用。
另外一项欧盟的评价发现了2份眼内使用地塞米松与利托那韦之间相互作用所致的库欣综合征报告。该评估还发现眼内和皮肤用药在大剂量或长期治疗后发生全身性肾上腺素作用的风险均升高，大剂量或长期治疗也认为是与利托那韦相互作用的风险因素。地塞米松眼内和皮肤剂型的产品说明书已经更新，以包含其可能与CYP3A4抑制剂发生相互作用的警告，包括利托那韦。地塞米松的口服制剂和注射机制的产品说明书中已经包含了此警告信息。
欧盟给医务人员提出以下建议：
●所有可能为HIV患者处方类固醇的临床医生应了解同时使用通过细胞色素CYP3A代谢的皮质类固醇和HIV治疗药效增强剂可能增加全身性皮质类固醇相关不良反应的风险；
●尽管比较罕见，但是这种相互作用在非全身性给予类固醇制剂时也可能发生，包括鼻内、吸入和关节内给药途径给药；
●不推荐HIV治疗药效增强剂与经CYP3A代谢的皮质类固醇同时给药，除非对患者的获益大于风险，在这种情况下应对患者的全身性皮质类固醇相关症状进行监测；
●如果必须同时给药，尤其是长期用药时，应尽可能使用倍氯美松。倍氯美松对CYP3A代谢的依赖程度较低，可降低相互作用风险。
药学原地
超说明书用药专家共识
中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学
超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。临床药物治疗中，超说明书用药普遍存在。在美国，有21％已批准药物存在超说明书用药情况；其中，在成人用药中占7.5%?40%，在儿科用药中占50%?90%[1]。一项针对欧洲五国儿科病房用药的调查发现，46%的处方中存在超说明书适应证用药的情况[2]。另一项针医院份用药医嘱的研究显示，该院孕妇用药中有84％的药品品种和75％的用药医嘱存在超说明书用药情况；58％的药品品种和55％的医嘱用药属于孕妇慎用或禁用，其中超说明书用药分别有16％的药品品种和10％的用药医嘱用药属于食品和药品管理局（FDA）高危药品目录中药品[3]。超说明书用药在各个治疗领域广泛存在，由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题，有必要对其进行规范。
1.国内外超说明书用药相关立法情况
1.1国外超说明书用药相关立法情况
美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法，除印度禁止超说明书用药外,其余6国均允许合理的超说明书用药。美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非10个国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议[4]。在美国，FDA明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”[5]。美国权威的指导超说明书用药的资料如AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations、UsPharmacopoeia：DrugInformation和AmericanHospitalFormularyService：DrugInformation，收录了说明书用药顾问委员会认可以及医疗专家推荐的广泛应用于临床的“说明书用法(labeleduses)”和“说明书之外的用法(off-labeleduses)”，并且定期修改和更新。
其中美国药典委员会定期更新的DrugInformation，由美国药典委员会顾问小组根据当前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识，将“药品说明书用法”和“说明书之外的用法”列为“已接受的用法”，而“不合适的用法(inappropriateuses)”、“未被验证的用法(unproveduses)”及“过时的用法(obsoleteuses)”等，则被列入“不可接受的用法(unaccepteduses)”。美国的一些学术团体致力于为超说明书用药寻找循证医学证据，用以指导临床医师合理使用药物[6-7]。在英国，国家医疗服务体系（NationalHealthService，NHS）制定了《NHS未批准及超标签用药指南》，该指南为那些未获准进入英国市场的药品以及药品的超说明书使用提供指导性方针、操作程序及参照标准。
1.2我国超说明书用药现状及立法情况
目前，我国虽然尚无全国范围内超说明书用药情况的调查数据，但超说明书用药现象非常普遍[8-10]。虽然相关政府部门先后制订了《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《药品不良反应报告和监测管理办法》等多部规范药品使用的法规，但迄今尚无法律法规明确对“超说明书用药”这一行为进行规定，且《侵权责任法》《执业医师法》和《药品管理法》中涉及的相关条款原则上都不支持超说明书用药。
根据《医院评审标准实施细则（年版）》要求，各医疗机构需建立超说明书用药管理的规定与程序，但在执行过程中有些超说明书用药是根据诊疗指南的推荐或有较充分的临床证据，有些则是缺乏相关证据的盲目应用。国内对超说明书用药缺乏统一的管理，这也是造成医疗纠纷的重要原因。
超说明书用药的风险远高于按说明书用药，而导致超说明书用药现象的根本原因是药品说明书的更新滞后于临床实践的发展。新药批准时往往基于有限的临床数据，而药品上市后经过临床实践会有很多新的发现和经验。由于更新药品说明书内容的审批过程复杂，制药公司需要花费大量时间、消耗巨额费用，才能完成符合注册要求的临床研究证据，造成药品说明书的更新往往滞后于临床医学实践的发展。此外，一些罕见病、儿童用药等因无法得到充分的循证医学证据而更易出现超说明书用药的情况。
为规范医疗机构的超说明书用药，保障患者和医务工作者的合法权益，特别是保障患者利益最大化，规避医务人员法律风险，广东省药学会于年3月发布了《药品未注册用法专家共识》[11]，成为我国第一部由专业学会发布的超说明书用药规范。
2.超说明书用药现状调查和专家共识形成过程
在目前我国相关法律法规缺失、医患矛盾突出的医疗环境下，上述学术组织发布的超说明书用药专家共识不失为积极、有益的尝试，但仅限于本区域内使用，有一定局限性。年9月，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组（以下简称学组）成立，第一次工作会议上就形成在全国范围内开展医疗机构超说明书用药品种调研和制订“超说明书用药专家共识”的决议，并成立了编写组。
2.1超说明书用药情况调查
学组向学组成员所在的45家医院发出“超说明书用药调查表”。45家医院涉及全国15个省或直辖市，医院43所、医院2所。调查内容包括超说明书用药基本情况及用药依据。超说明书用药包括超适应证、超剂量、超疗程、超给药途径及超适用人群等；用药依据包括国际指南、国内指南或专业学会专家共识，临床专著或专业教科书，系统评价、Meta分析、随机对照试验或病例报告等文献报道，医院有临床使用案例。
填报“超说明书用药调查表”的医院为24家，医院的53.3%。24家医院均存在不同程度的超说明书用药情况。对24家医院填报的项超说明书用药涉及的个药品进行分析，排名前6位的药物分别是抗肿瘤药、免疫调节药、循环系统药、消化系统药、内分泌系统药和抗微生物药,共项，占全部上报药品的75.5%。从超说明书用药类型分析，超适应证用药所占比例最大，为90.4%(/)；其他依次为用药剂量和频率，占21.1%(/)，用药途径占9.3%(/)，药品的使用人群不在说明书批准范围占3.9%(65/)。另处还有部分药品同时存在2个或2个以上类型超说明书用药。从超说明书用药依据分析，有项是被国际指南、国内指南、国外药品说明书、专家共识、临床专著或专业教科书收录，或有其他循证医学证据支持（如文献报道、个案报道等），占项超说明书用药情况的73.3%。
2.2超说明书用药专家共识形成过程
通过对上述24家医院超说明书用药情况进行分析，并参考国内相关共识，编写组草拟《超说明书用药专家共识（讨论稿）》，在年9月召开的“治疗药物监测研究专医院药品风险管理学术年会”上进行汇报和讨论。会后经反复修订，最终达成此版《超说明书用药专家共识》。
本专家共识对医疗机构临床用药并非强制性规定，但在法律法规、行政性规章无明确规定的情况下，具有行业规范的作用。医疗机构药事管理部门应对本机构内超说明书用药采取“准入制度”，组织医学与药学工作者对超说明书用药进行准入审批、定期评估，以防控用药风险。
3.超说明书用药专家共识推荐意见
3.1超说明书用药的目的只能是为了患者的利益
临床诊疗过程中，无其他合理的可替代药物治疗方案时，为了患者的利益选择超说明书用药，而不是以试验、研究或其他关乎医师自身利益为目的的使用。为了保护药品的知识产权，超说明书用药应当限于无合理可替代药品的前提下，如果市场存在可替代药品，应当优先选择该药品，而不应当超说明书用药。
3.2权衡利弊，保障患者利益最大化
超说明书用药时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项等，权衡患者获得的利益和可能带来的风险，保证该药物治疗方案是最佳方案，以保障患者利益最大化。
3.3有合理的医学证据支持
超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持。具体证据及推荐强度分为以下5个等级。（1）证据可靠，可使用级：①相同通用名称药品的国外或国内药品说明书标注的用法；②国内外医学和药学学术机构发布指南认可的超说明书用药；③经系统评价或Meta分析、多中心大样本随机对照试验证实的超说明书用药。（2）证据可靠性较高，建议使用级：①国内外权威医药学专著已经收载的超说明书用药；②单个大样本的随机对照试验证实的超说明书用药。（3）证据有一定的可靠性，可以采用级：设有对照，但未用随机方法分组研究证实的超说明书用药。（4）证据可靠性较差，可供参考：①无对照的病例观察；②教科书收载的超说明书用药。（5）证据可靠性差，仅供参考，不推荐使用：①描述性研究、病例报告；②专家意见。
3.4医院相关部门批准并备案
超说明书用药须经所在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案后方可实施。提交超说明书用药申请时，必须同时提交超说明书用药后可能出现的风险及应急预案，确保患者用药安全。抢救等特殊情况不应受此限制,可事后备案。
3.5超说明书用药需保护患者的知情权并尊重其自主决定权
实施已备案的超说明书用药，应向患者或家属、监护人告知用药理由、治疗方案、预期效果以及可能出现的风险，还需尊重患者的意见。可根据风险程度、偏离标准操作的程度和用药目的等因素决定签署知情同意书。因抢救等特殊情况须使用未经医疗机构“药事管理与药物治疗学委员会”和“伦理委员会”批准的超说明书用药前，必须书面告知患者该治疗方案的利弊，并在患者或家属、监护人表示理解、同意并签署知情同意书后，方可使用超说明书用药。
3.6定期评估，防控风险
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会应针对超说明书用药开展临床用药监测、评价和超常预警工作，定期组织医学和药学专家对超说明书用药的药品品种进行有效性和安全性评估，及时终止不安全、不合理的用法，以保障患者用药安全，降低医疗风险。上述定期评估还应鼓励突破医疗机构，即在行业内与同行进行分享和讨论。
4.给政府职能部门的建议及下一步工作
为保障患者用药安全，同时规避医疗机构和医务人员的执业风险，急需政府职能部门作为超说明书用药的管理主体，组织相关行业协会与学术机构为超说明书用药提供可靠的循证证据，制定超说明书用药指南，尽快出台政府层面的管理原则和使用条件或规范性文件，编写我国超说明用药手册；还应鼓励和资助学术团体开展临床研究，加强对上市后药品的循证医学研究；引导企业及时更新药品说明书。
本共识发布后，学组下一步将锁定重点品种进行循证用药研究和相关课题研究，为各级医疗机构慎重评价和使用超说明用药提供技术支持，并为政府部门决策提供参考，也为制药公司及时更新药品说明书提供了依据，更大程度上规范临床用药行为，降低医疗机构药品用药风险。
编写组成员（以姓氏笔画为序）：王少华（医院）、张镭（医院）、陈万生（医院）、陆进（医院）、赵艳（医院）、童荣生（医院）、谭玲（医院）
致谢：以下专家在本共识撰写过程中给予宝贵意见（以姓氏笔画为序）：王育琴（医院）、卢海儒（医院）、刘玉梅（医院）、李静（医院）、孙成春（医院）、张伶俐（医院）、张艳华（医院）、赵泉（医院）、荆洪英（佳医院）、杨小英（医院）
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