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三叉神经带状疱疹后遗神经痛累及蝶腭神经
带状疱疹后神经痛做为一种神经病理性疼痛，在诊断上往往难度不大，但在如何有效治疗中，相当一部分患者还是医学领域里的难题，在临床工作中，对于部分治疗达不到满意效果的病人身上，是否存在受累神经的判断失误，造成误诊、漏诊。例如头面部带状疱疹后三叉神经是否合并累计蝶腭神经痛，最近遇到两例亲身经历的病历，与同行分型，提供诊疗思路。
徐州的黄奶奶来诊时给我留下了深刻的印象。老人83岁高龄，3个月前患上了面部的带状疱疹，右侧面部出现了皮损区，主要分布于上唇、鼻翼、颧部、眶下，伴有剧烈疼痛，疼痛起来根本无法正常生活，医院采用了多种方法进行治疗，例如：抗病毒治疗、口服镇痛药物、外周三叉神经阻滞治疗、外周三叉神经化学药物毁损以及外周三叉神经皮下埋置神经电刺激仪，症状都没有得到完全控制，百般周折，经医院就诊。来诊时，右侧的面部有明显的色素沉着，尤其是右侧鼻翼由于埋置神经电刺激仪，已经有了挛缩畸形，整个面部以及眼眶周围烧灼感，患侧皮肤有明确的扳机点，可诱发放电样疼痛，同时伴有右侧眼球及眼周胀痛、流泪、鼻塞症状，老人自述从患病到现在基本没有睡过一个安稳觉，生活痛不欲生，入院后我们考虑单纯三叉神经受累很少产生眼眶、眼球周围、甚至流泪等典型蝶腭神经症状，是否三叉神经受累同时伴随着蝶腭神经侵犯呢？这也可能是一直针对三叉神经进行治疗，症状没有缓解的原因。鉴于此，我们首先对患者行右侧蝶腭神经节阻滞，神奇的是面部疼痛、眼球疼痛、流泪等症状迅速缓解，支持我们之前的考虑：三叉神经受累同时伴随着蝶腭神经侵犯。因此，我们为老人行右侧蝶腭神经节经皮影像学引导下低温等离子射频消融术，术后眼球周围症状迅速缓解，眼睛流泪消失，仅参与右上唇部触发电击样痛，再次给与三叉神经半月神经节射频热凝术，治疗后症状基本缓解。
吉林的宋阿姨也有同样的遭遇，1个月前出现左侧面部持续性疼痛，伴有有疱疹样皮损，主要分布在左侧上唇、鼻翼旁、颧部和眼眶周围，正常的刷牙洗脸都能诱发疼痛，向头顶放射，呈放电样、刀割样疼痛，同时伴有左侧眼痛、流泪，结膜充血、鼻子疼痛伴鼻塞，医院诊断三叉神经区域带状疱疹，给与抗病毒、中医针灸、拔罐等治疗都没见好，医院行三叉神经半月节射频热凝术，术后面部疼痛稍缓解，眼球及眼眶周围的疼痛无明显变化，依旧疼痛难忍，术后还出现了左侧面部麻木、瘙痒，好像有虫子在脸上不停的爬一样，无法正常生活，短短1个月体重减轻了将近10公斤，医院倪家骧教授诊断患者为三叉神经区域带状疱疹后神经痛伴发蝶腭神经痛，行蝶腭神经节经皮影像学引导下低温等离子射频消融术，术后症状完全好转，面部的麻木、瘙痒症状也比以前明显减轻。
那么带状疱疹后三叉神经痛合并蝶腭神经痛如何诊断呢？首先了解两种疾病的临床表现。带状疱疹后三叉神经痛同时具备神经病理性疼痛和三叉神经痛的特点，疼痛部位是按照三叉神经分支分布区域；疼痛性质如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生；疼痛区域存在痛觉过敏，痛觉超敏，有自发痛。
三叉神经三支支配区域蝶腭神经痛主要表现为一侧下半面部的剧烈疼痛，如电击样、烧灼样，无明显诱因，突然发作，位置深在而弥散，通常由一侧的鼻根后方、眼及上颌开始，可波及下颌及牙床，向额、颞、枕及耳部放射，有时可影响乳突，最痛点常位于眼球深部，持续数分钟至数小时不等，情绪激动，强烈光线可使疼痛加剧。有报道部分患者在发作前有“金属样”的味觉先兆。间歇期长短不一，疼痛发作期可伴副交感症状。如面色潮红、结膜充血、畏光、流泪、鼻塞、流涕，亦可有眩晕、恶心、心区疼痛及耳鸣等。三叉神经与翼腭神经节毗邻关系
对于两种疾病在临床表现上有诸多的类似点，尤其在症状分布区域、疼痛性质上，常常在临床工作中忽略诊断。但通过详细的问诊，仔细的查体，往往也能做出鉴别诊断，蝶腭神经痛一般伴有副交感神经兴奋的症状，例如面色潮红、结膜充血、畏光、流泪、鼻塞、流涕，亦可有眩晕、恶心、心区疼痛及耳鸣等。倘若症状不典型时，有可疑诊断时可行诊断性阻滞是鉴别诊断方法中的一种较好的方法，以上两例患者均以带状疱疹后三叉神经痛为主诉来诊，经过详细的问诊，入院后行蝶腭神经节神经阻滞术，术后患者相关症状明显缓解，可以证实诊断；明确诊断后行经皮影像学引导下蝶腭神经节低温等离子射频消融术，术后患者症状缓解良好。
需要强调的是带状疱疹的早期规范治疗是非常重要的，往往通过急性期的规范治疗会最大限度的控制带状疱疹后神经痛的发生，只不过大家都没有这方面的常识，直到身上水疱消失，疼痛持续不缓解才去就医，往往容易错过最佳治疗时间。
急性期
（0-15天）
静脉抗病毒+营养神经+离子通道控制剂+局部神经阻滞+皮损区注射+加强营养、休息
0-30天
离子通道控制剂+局部神经阻滞+皮损区注射
1-6个月
连续神经阻滞术+神经调控治疗+离子通道控制剂
6个月以上
局部神经阻滞+等离子射频消融术
低温等离子射频消融术是近年来开发的微创技术其工作原理是通过KHz的水平能量使电极刀头周围局部组织形成等离子场，形成50-um的等离子薄层，产生大量的携带足够动能的离子微粒，在约40-50℃低温下对靶组织形成切割和消融效果，切断组织中的有机分子键造成组织的气化消融，生成多种低分子量的惰性气体，通过穿刺通道排出。是一种介于保守治疗和开放性手术之间的微创治疗措施，操作简便、安全、高效、创伤小，值得推荐，在治疗蝶腭神经痛有确切疗效。近年来在临床上发现，这种手术创伤小，没有严重的并发症和副作用及住院周期短，目前认为是治疗蝶腭神经痛最先进、最适宜的技术。
倪家骧教授，国内唯一的临床疼痛医学博士研究生导师和博士后导师。兼任首都医科大学疼痛生物医学研究所副所长。年6月至年6月担任第十四届世界疼痛医师协会（WSPC）会长、兼任世界疼痛医师协会中国分会会长、中华中医药学会疼痛学分会副主任委员、世界中医药学会联合会疼痛康复分会副主任委员、中国医师协会麻醉学医师分会常务委员、中华医学会麻醉学分会疼痛学组副组长等学术职务。
唐元章，疼痛学博士，对三叉神经痛、椎间盘突出症等疑难性疼痛疾病有较深的研究。承担省市级课题三项，入选北京市医管局人才培养“青苗”计划。发表文章30余篇，第一作者SCI收录8篇。主译出书籍《骨关节及软组织疼痛注射治疗》及《疼痛影像学》。
刘海军，主治医师，就职于郑州市潮河社区卫生服务中心疼痛科，擅长慢性疼痛疾病诊疗，医院进修学习。
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