神经病学中枢神经系统感染性疾病

中枢系统感染性疾病

一、单纯疱疹病毒性脑炎

一、病因及发病机制

HSV是DNA病毒中疱疹病毒科的嗜神经DNA病毒，有两种血清型，分别为Ⅰ型（90%）和Ⅱ型（10%）。HSV-Ⅰ经密切接触或飞沫传播，潜伏在三叉神经节；HSV-Ⅱ经性接触或母婴传播，潜伏在骶神经节。

二、病理

病理学检查发现颞叶内侧、额叶眶部和边缘系统为主要受累部位，双侧病灶常不对称；镜下可见病变神经元和胶质细胞变性坏死、水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润；病灶出血性坏死是其重要的病理特征；约50%的患者病灶边缘的神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，内含病毒颗粒和抗原，是其最具特征性的病理学改变。

三、临床表现

（一）HSV-Ⅰ

1.无季节、地区、性别差异

2.潜伏期为2-21d，有上呼吸道感染史

3.口周疱疹（25%）

4.精神和行为异常（首发或唯一症状）

5.癫痫（1/3）

6.意识障碍

7.颅内压升高

8.局灶体征及脑膜刺激征

（二）HSV-Ⅱ

1.常见于新生儿和青少年

2.呈急性爆发性

3.广泛性内脏（肝、肺）坏死和弥漫性脑损害

4.子宫内感染可造成婴儿先天畸形

5.死亡率高

四、辅助检查

（一）头部MRI

1.早期诊断的主要手段之一

2.表现为颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回T1低信号和T2高信号病灶

3.局灶性水肿

4.出血性坏死

5.发病1w内的阳性率为90%

（二）脑脊液检查

1.常规

（1）压力正常或轻中度增高

（2）WBC增多，达（50～）×/L，以淋巴细胞或单核细胞为主

（3）RBC增多

（4）蛋白质轻中度增高

2.病原学

（1）HSV-DNA（+），应注意假阳性

（2）HSV-Ab：IgG、IgM，应注意结合血HSV-Ab结果

（三）头部CT

1.阳性率为50%

2.表现为边界不清的低密度灶或混杂的高密度灶

3.发病1w内可表现正常

（四）脑组织活检（金标准）

1.嗜酸性包涵体

2.HSV病毒颗粒

五、诊断

（一）临床诊断

1.起病急，有上呼吸道感染的症状

2.口唇、生殖器疱疹

3.脑实质损害

4.CSF改变

5.EEG：颞叶、额叶局灶性慢波及痫样放电

6.影像学改变

7.抗病毒治疗有效

（二）确诊

1.CSF-PCR发现病毒颗粒

2.双份CSFHSV-Ab存在显著变化

3.脑组织活检

六、鉴别诊断

（一）带状疱疹病毒性脑炎

1.潜伏在脊神经后根及脑和脊髓的感觉神经节

2.常见于中老年人

3.有/无疱疹史

4.发热、头痛、意识模糊、精神异常、神经功能缺损

5.头部CT无出血坏死的表现

6.血清和CSF检查可检出病毒抗体或DNA

7.症状较轻，预后较好

（二）其他性质的病毒性脑炎

1.巨细胞病毒

2.腮腺炎病毒

3.麻疹病毒

（三）急性播散性脑脊髓炎

1.存在前驱感染

2.以精神症状为主，伴有神经功能缺损

3.以白质受累为主

4.脊髓受损

5.病原学检查阴性

七、治疗

（一）抗病毒治疗

1.阿昔洛韦：首选，常用剂量为15-30mg/（kg·d）tid14-21d

（2）更昔洛韦：可抑制病毒DNA合成，对巨细胞病毒敏感，适用于阿昔洛韦无效的病例，常用剂量为5-10mg/（kg·d）q12h14-21d

（二）肾上腺皮质激素（短期、大剂量）

（三）对症支持治疗

1.高热

2.抽搐

3.昏迷

八、预后

1.死亡率高

2.未经治疗的HSE患者死亡率可高达60%-80%

3.若及时进行足量抗病毒治疗，则大多数患者可被治愈

4.10%的患者会遗留后遗症

二、脑膜炎

一、病毒性脑膜炎

（一）病因及发病机制

1.85%-95%由肠道病毒引起，还可由流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒引起

2.常经粪-口途径传播

（二）病理

1.脑膜和脉络丛炎性细胞浸润

2.血管壁局灶性纤维素化

3.软脑膜纤维素化

（三）临床表现

1.好发于夏秋季

2.急性或亚急性起病

3.病毒中毒症状

4.头痛、呕吐、脑膜刺激征

（四）辅助检查

CSF检查：

（1）压力：正常或↑

（2）WBC：正常或↑，常＜×/L，以单核细胞、淋巴细胞为主

（3）蛋白质：↑

（4）Glu、Cl-：正常

（五）治疗

1.自限性疾病

2.对症支持治疗

3.预后较好

二、化脓性脑膜炎

（一）病因及发病机制

化脓性脑膜炎最常见的致病菌为脑膜炎双球菌（儿童）、肺炎球菌（老年人）、流感嗜血杆菌B型（＜6岁）、大肠杆菌和B组链球菌（新生儿）、金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌（医源性感染）。其主要传播途径为血行播散（全身脏器）、直接扩散（临近器官）、经CSF通路（医源性感染）。

（二）病理

1.软脑膜炎

2.脑膜血管充血

3.炎性细胞浸润

（三）临床表现

1.感染症状：发热、寒战

2.脑膜刺激征

3.颅内压升高：头痛、呕吐、意识障碍

4.局灶体征（少数）

5.流行性脑脊髓膜炎：皮疹

（四）辅助检查

1.CSF检查

（1）压力：↑↑

（2）外观：浑浊/脓性

（3）WBC：↑↑↑，常为（0～00）×/L，中性粒细胞↑↑

（4）蛋白质：↑

（5）Glu：↓↓↓，甚至为0

（6）Cl-：↓

（7）IgG、IgM：↑↑

（8）涂片检菌：（+）

2.血常规：WBC↑

3.EEG：无特征性改变

4.MRI：蛛网膜下腔及脑膜强化

5.细菌培养

（五）诊断

1.高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征

2.CSF常规、生化特征性改变

3.CSF病原学

（六）治疗

1.抗菌治疗

（1）病原菌尚未确定：三代头孢

（2）病原菌已经明确：早期选用敏感、有效、可通过血脑屏障的抗菌药物

2.降低颅内压

3.物理降温

4.抗癫痫

（七）预后

1.病死率为15%

2.少数患者可留有后遗症

三、结核性脑膜炎

（一）病因及发病机制

结核性脑膜炎（TBM）是由人型结核分枝杆菌引起的脑膜和脊膜非化脓性炎症性疾病。

1.原发性：脑膜和软脑膜的结核结节破溃→淋巴和血行播散

2.继发性：体内潜在的结核杆菌被激活→血行播散

（二）病理

1.慢性弥漫性纤维素性渗出性炎症

（1）脑底部脑膜渗出物

（2）粟粒状结节：单核细胞+淋巴细胞+纤维素（中心部位为干酪样坏死灶）

2.结核性血管炎：纤维素样变性、内皮细胞增生→病变血管管腔狭窄或闭塞→脑梗死

3.脑积水：渗出物堵塞导水管或蛛网膜颗粒

（三）临床表现

1.呈急性或亚急性起病，病情轻重不一

2.结核中毒症状

3.颅内压升高、脑膜刺激征

4.颅神经损害：动眼神经、外展神经

5.脑实质损害：精神症状、癫痫、意识障碍

6.少数患者因血管炎而出现脑梗死的表现

7.老年人的临床表现常不典型

（四）辅助检查

CSF检查：

（1）压力：↑↑↑

（2）外观：透明或毛玻璃样（“结网”）

（3）WBC：↑↑，常为（50～）×/L，淋巴细胞↑↑

（4）蛋白质：↑↑～↑↑↑，常为1～2g/L

（5）Glu：↓

（6）Cl-：↓↓

（7）涂片：抗酸染色（+）

（8）TB-PCR：（+）

（五）诊断（注意：临床表现多变，病情轻重不一，容易误诊）

1.结核密切接触史或患病史

2.颅内压升高的表现

3.CSF检查

（六）治疗

1.抗结核治疗

2.肾上腺皮质激素（注意：须在足量、有效抗结核治疗的基础上应用）

目的：抑制炎症、减轻水肿、降低颅内压、防止粘连

3.对症治疗

4.监测CSF的变化

5.复查影像学

（七）预后

1.本病的预后取决于病情的严重程度、治疗是否及时彻底

2.昏迷患者预后较差

3.婴幼儿、老年人预后较差

附：CSF鉴别

编辑｜刘洋

排版｜瞿润东

制作｜17级长学制同仁班

·XIUMIUS·

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