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脊髓电刺激治疗急性亚急性带状疱疹疼痛的疗
文章来源：PainPhysician;20:E-E?ISSN-编译：林彦达医院疼痛科
带状疱疹（HZ）潜伏在感觉神经节内的水痘疱疹病毒（VZV）再活化引起。它以受影响皮节区的水泡样皮疹和神经病理性疼痛为特点。大约30%的人口在一生中会发生带状疱疹，发病率会随着年龄增长（＞50岁）和免疫抑制而增加（5，6）。而后遗神经痛（PHN）通常被认为是带状疱疹最常见，也是最严重的并发症。后遗神经痛的定义为皮疹和水泡愈合后的持续性疼痛。然而，部分研究对PHN的时间框架进行了不同的定义。
Edmunds等人将带状疱疹愈合后持续30天的疼痛定义为PHN，而其他研究则认为该时间应为90天。另一方面，Dworkin和Portenoy认为，将带状疱疹急性期后持续超过3个月以上的疼痛定义为PHN，而将3个月内的疼痛定义为亚急性带状疱疹神经痛（subacuteherpeticneuralgia,SHN）。由于定义的不同，PHN的发病率为8%到19%不等，在超过6%的患者中这种疼痛会持续12个月以上。PHN严重影响了患者的生活质量（QoL），引起心理困扰及睡眠障碍，并不可避免的导致更高的医疗保健及其他社会资源的花费。因此，阻止急性带状疱疹疼痛像PHN转变至关重要，而这一策略与慢性疼痛治疗的国际认知相一致。
脊髓电刺激（SCS）曾成功地用于各种原因的慢性神经病理性疼痛疼痛，并在一些特殊类型疼痛的治疗中获得了显著的疗效。尽管，SCS介导的镇痛原理尚不十分明确。本研究中，我们对短期脊髓电刺激（stSCS）治疗难治性急性/亚急性带状疱疹相关疼痛并阻止其向PHN发展的疗效进行了调查。
方法
共46名急性/亚急性带状疱疹疼痛患者，之前保守治疗无效，并接受了脊髓电刺激治疗。在stSCS治疗的前、后、治疗后2周、1、3、6、9、12个月对患者进行VAS评分、SF-12评分及镇痛药物使用的评估。评估
通过VAS评分对疼痛的程度进行量化评估。在stSCS治疗后，VAS评分至少下降了3分，根据疼痛治疗的最小临床显著差异（minimalclinicallyimportantdifference，MCID），这已经可以认为获得了明显的改善。患者治疗前的生活质量，包括生理及心理方面，通过12项简明健康调查表（SF-12）进行评估，分数从0到，低于50表示低于平均水平。生理部分总结（PCS）和心理部分总结（MCS）则通过质量指标健康结果得分软件2进行评估。
在治疗前、治疗后、治疗后的2周、1、3、6、9、12个月对VAS评分、SF-12评分，及镇痛药物使用量（包括抗癫痫药）。
此外，住院后（或stSCS治疗前），疼痛医生对所有患者疼痛区域进行感觉检查（神经病理性疼痛DN4量表），以识别带状疱疹相关疼痛的特点。
stSCS治疗
治疗的目标区域根据疱疹影响的皮节区而定，该区域往往伴有痛觉过敏和痛觉超敏。电极的置入要根据厂家说明，并在透视引导下进行。治疗在手术室进行，局麻下，患者取俯卧位，透视引导下确定穿刺节段。穿刺时，取旁正中入路，以合适的角度将改良后的硬膜外穿刺针穿至硬膜外腔。然后，转动穿刺针将斜面朝向头端，拔除针芯，将穿刺针推至硬膜外腔。最后，当针尖到达合适位置时插入电极。成功的电刺激标准“超过疼痛区域50%的地方感受到欣快感”，然而并非所有患者均达到此标准。在电极成功置入后，患者会接受7-14天的短期刺激治疗。结果
与术前相比，stSCS治疗后、治疗后2周、1、2、3、6、9、12个月时患者的VAS评分明显下降（P＜0.）。2/3的患者（69.9%，32/46）获得了最小临床显著差异（minimalclinicallyimportantdifference，MCID），其中包括18名患者（39.1%，18/46）的疼痛得到了明显缓解（VAS≤2）。并且在随访期，治疗效果并没有减弱，VAS评分仍在下降。相同地，SF-12评分和镇痛药消耗在治疗后也有明显改善。而带状疱疹疼痛持续时间的长短对stSCS治疗的效果没有明显影响。在整个随访期间，没有发现严重的并发症情况。基本信息
讨论
PHN是出现在HZ感染后的一种会使患者虚弱的慢性神经病理性疼痛。它会同时在生理及心理方面影响患者的生活质量，并增加卫生资源方面的花费。在本研究中，我们对stSCS治疗急性/亚急性带状疱疹疼痛，以及在阻止发展为PHN方面的疗效进行了研究。目前，SCS针对神经病理性疼痛所介导的镇痛原理尚不明确。动物模型显示SCS治疗可以减少脊髓背角乙酰胆碱的释放。5-羟色胺通路的下行镇痛系统在SCS的镇痛作用及神经病理性疼痛的发生机制中扮演着重要角色。
既往已有研究对SCS治疗疱疹疼痛患者的疗效进行了报道，结果与本研究一致。然而，由于病例数及随访时间的不足，SCS的疗效被低估，尤其在疱疹急性期和亚急性期。在一篇既往的报道中，Harke等人通过永久植入式脉冲发射电极（IPG）治疗PHN在4名患者中发现了SCS对急性期疼痛有良好的镇痛作用。另一方面，Spiegelmann和Friedman则认为SCS治疗对PHN的作用相对较弱。此外，永久性植入电极的使用也会增加医疗保险和个人的经济负担。Yanamoto等人报告63.6%的患者（21/33）获得了满意的疼痛缓解，并认为短期SCS是针对发病后1-6个月内的早期PHN的一种有效的镇痛方法。此外，Moriyama证实短期SCS治疗可以成功缓解曾接受过连续硬膜外阻滞治疗但无效的患者的疼痛。他观察了14名急性/亚急性带状疱疹疼痛患者，12名在SCS治疗后获得了极佳的疼痛缓解（VAS≤2）。
Kumar等人曾对比了SCS与传统方式治疗腰椎手术失败综合症患者的神经病理性疼痛，他们发现SCS早期干预与疼痛的缓解有着直接的联系。在本研究中，我们根据患者急性/亚急性疱疹疼痛的持续时间将患者分为四组，并计算VAS评分的变化，但并没有观察到SCS疗效在4组间有明显的差异。
这说明急性/亚急性带状疱疹疼痛患者长期的疼痛改善和满意度与早期stSCS干预没有关联。然而，急性期/亚急性期疼痛与PHN之间可能存在明显差异，但这一猜想需要大样本的研究来证实。
本研究中招募的患者均有严重的疱疹急性期或亚急性期疼痛，而经过短期stSCS治疗后，39.1%的患者获得了满意的疼痛缓解，这一比例在治疗后的6，9，12个月分别增加到67.4%、73.5%和80%。此外，有14名患者疼痛缓解不甚理想，有4名患者的电极出现了自发的移位，进而导致疼痛区域没有被完全覆盖，进而直接影响疼痛缓解的情况。这种情况可能时由于术者经验及脊髓结构的变化，此外颈椎活动度的增加也会是导致电极移位的风险因素。通过改良的硬膜外穿刺针通过上胸椎进展，代替从上腰椎进针，会降低穿刺的难度和电极移位的风险。在其他10名一开始即获得良好疗效的患者中，有5名出现了持续的慢性疼痛，即使增加刺激的强度也不能缓解，而且还出现了其他不相关区域难以忍受的不适感。这5名患者的DN4评分风别为5、4、5、6、5分，说明SCS并没有起到缓解疼痛的作用，而SCS对神经病理性疼痛和交感神经介导的疼痛通常是有效果的。另5名患者，为了达到长期的治疗的效果，我们推荐了永久性IPG植入，但由于经济原因患者并没有接受。因此，这些患者在SCS结束后数小时内疼痛重新出现，而他们的治疗也在2周后结束，慢性疼痛也逐渐恢复到治疗前的状态。我们推测对于这些患者，SCS无法逆转他们的外周和中枢敏化。
本研究中，没有患者因为并发症而中止治疗，这也反应了stSCS治疗的安全性。长期疼痛缓解的持续存在、镇痛药物用量减少、生活质量的提高都说明了SCS的治疗效果，这种疗效不能简单地通过经典通道调控理论和乙酰胆碱释放来解释。相反，这种长期的疼痛缓解有可能时逆转了中枢敏化（脊神经元重塑）的结果。如果SCS能过逆转中枢敏化的发生，那么SCS就可能在神经病理性疼痛早期阻止痛觉过敏的产生，或者至少降低它的严重程度和持续时间。因此，在临床中，我们建议将stSCS作为一线治疗方式，尤其是对于难治性和严重急性/亚急性带状疱疹疼痛的患者。结论
stSCS可以长期持续地缓解难治性急性/亚急性带状疱疹疼痛患者的疼痛，并提高他们的生活治疗。该研究的结果也证实stSCS是一种安全的、有效的微创镇痛方式，在神经病理性疼痛的早期有治疗效果。
