带状疱疹单纯疱疹生殖器疱疹的临床表现

带状疱疹、单纯疱疹、生殖器疱疹的临床表现及治疗

本文是应ID：yanyan^ω^童鞋的要求专门整理的，希望对各位都有所帮助。

全文摘自我科吴志华教授编写的《临床皮肤科学》，略有删减。因本书是专业书籍，所以文字较长，介绍得比较专业，如果能花时间认真看完，会对这三个疾病有一定深入的了解。

带状疱疹：

临床表现

该病的发病率呈逐年上升趋势，免疫缺陷患者包括器官移植或近期化疗的肿瘤患者或艾滋病患者发生带状疱疹的危险性增高。15%VZV感染者可发生带状疱疹。带状疱疹发生率在一般人群中为0.2%～0.3%,而80岁以上老年人中为50%。

前驱症状皮疹出现前数天周身不适及发热，局部皮肤有感觉过敏、刺痛、烧灼感或神经痛，即2～5天后出现皮损。

皮损损害　为红斑，并很快成水疱，约1mm左右大小，集簇性，基底皮肤发红。疱疹初期清晰透明或呈浅黄色半透明，疱壁紧张发亮，约3天后疱液混浊或呈出血性。部分破裂，经7～10天疱疹干瘪结痂。病损沿于感觉神经分布区发生，成簇分布呈带状。以肋间神经及三叉神经支配区多见。50%皮疹在躯干，特别是胸3到腰2区间。20%HZ在头部，一般是在三叉神经的第一支（眼支）皮区。其他脑神经亦可受累。约15%HZ皮疹在上肢，发生在下肢的亦为此数。其他部位可能出现卫星状皮肤损害的小灶区。疱疹神经痛为阵发性、深在性疼痛、跳痛、刀割样疼痛和痛觉过敏，50岁以上常发生，一般持续1～3个月，少数可达1年以上。如无合并症，皮疹愈合留下没程度的浅表瘢痕，有时有色素沉着或色素脱失。受累皮区可能感觉缺失。较重病例的神经缺失可能涉及一个以上皮区。

治疗

抑制病毒复制及其所造成的神经损害。尽早给予抗疱疹病毒类药物治疗，首选阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦。止痛、缩短病程和预防继发性感染。(表45-8)

局部治疗局部以紫外线照射，有利于疱疹干燥结痂、减轻疼痛，无环鸟苷霜外擦，炉甘石洗剂、抗生素软膏、0.%～0.%辣椒素软膏、9%利多卡因软膏外用。

表45-8正常带状疱疹患者和免疫抑制带状疱疹患者的治疗

病人分组

用法

正常

年龄＜50岁

对症治疗，或阿昔洛韦mgpo5′/d′7d

年龄350岁或合并眼部损害

阿昔洛韦mgpo5′/d′7d,或缬昔洛韦1gpoq8h*7，或法昔洛韦mgpoq8h′7d

免疫低下者

轻度免疫低下或HIV感染

阿昔洛韦mgpo5′/d′38-10d,或用缬昔洛韦或法昔洛韦

重度免疫低下

阿昔洛韦10mg/kgivq8h′38-10d

阿昔洛韦抵抗者(晚期艾滋病患者)

膦甲酸40mg/kgIVq8h，直到痊愈

抗病毒治疗抗病毒药物能够降低疱疹严重程度、缩短疱疹持续时间，但对带状疱疹后遗神经痛的作用尚不明显。发病7天（最好3天）内及时治疗可减轻病情及疼痛，减少内脏并发症。阿昔洛韦(acyclovir,ACV)静脉滴注，每8小时5mg/kg，疗程7～10天。或口服阿昔洛韦（mg/次，5次/d）、伐昔洛韦（mg/次，2次/d）、泛昔洛韦（mg/次，3次/d），连服7～10天。

警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害

眼带状疱疹对于眼带状疱疹患者，抗病毒药物治疗是必要的，能预防潜在损害视力的眼并发症的发生。口服阿昔洛韦能明显降低最常见的眼带状疱疹并发症角膜炎、眼葡萄膜炎等的严重程度，并能降低并发症的发生率。泛昔洛韦在治疗眼带状疱疹、预防并发症方面与阿昔洛韦有相似的有效率。

免疫增强剂加用α-干扰素、转移因子等。

口服糖皮质激素，对其使用有争议。有认为早期应用皮质激素可抑制其过程，减少后遗神经痛。可用强的松40～60mg/日，疗程10天。但有可能使疾病播散。

免疫受损带状疱疹　高剂量阿昔洛韦mg，5次/d，共7天，严重者推荐静脉应用阿昔洛韦，或重组干扰素α-2α以预防带状疱疹播散。

神经痛疼痛是交感神经营养不良的反应，严重的前驱期疼痛或发疹痛预示着严重的疱疹后遗神经痛。

单纯疱疹：

皮肤黏膜初次感染

神经节感染

潜伏定居

复发感染再活化

人类单纯疱疹病毒感染的发病机理

临床表现

临床分型①原发型可有发热（体温高达39℃左右）、周身不适，局部淋巴结肿大，病程约7～10天。②复发型本病可能被日光、发热、月经、怀孕、HIV感染、精神压力及局部损伤所诱发。口面部疱疹复发率为16%～45%，而生殖器疱疹复发率为50%～65%。生殖器部位HSV－2及口面部HSV－1常反复发作，但频率随时间延长逐渐减少。复发的临床症状较轻，病程短。

皮肤粘膜损害　好发于皮肤和粘膜交界处，以唇缘、口角、鼻孔周围等处多见。初起局部皮肤发痒、灼热或刺痛，进而充血、红晕，继而出现米粒大小水疱，几个或几十个小疱聚成一簇，同时可发2～3簇。疱液清、壁薄易破，2～10天后干燥结痂，脱痂后不留瘢痕。

尽管腰部以上多为HSV-1感染，而腰部以下多为HSV－2感染，但目前HSV-1感染导致的生殖器疱疹超过HSV-2导致的，这种趋势可能归于口交。

其他　口腔疱疹，齿龈口腔炎、溃疡性咽炎，口腔或舌部有疱疹或浅溃疡，生殖器疱疹（见性传播疾病），疱疹性瘭疽、眼疱疹。

系统损害　通过血循播散，累及多个器官，食道炎、肺炎、肝炎、关节炎、肾小球肾炎、中枢及外周神经系统的HSV感染（急性脑炎、脑膜炎、脊髓炎和神经根炎）。

治疗方法

疾病

药物和剂量

单纯病毒感染

喷昔洛韦：1%乳膏，q2h×4d

伐昔洛韦：1.5gpo×1剂量

泛西洛韦：2gpobid×1d

口咽单纯疱疹（复发性）

阿昔洛韦：mgpo5/d×10d或

mgpotid×10d

伐昔洛韦：1gpobid×10d

泛西洛韦：mgpo×10d

新生儿疱疹

阿昔洛韦：10mg/kgivq8h×10-21d

HIV感染者的慢性抑制

阿昔洛韦：-mgpobid-tid

伐昔洛韦：mgpobid

泛西洛韦：mgpobid

阿昔洛韦抵抗的免疫抑制患者

福米西多：40mg/kgivq8-12h×2-3w

（或至皮损完全消失)

西多福韦：1%乳膏qd×2-3weeks

局部治疗皮肤外用3%阿昔洛韦软膏，或0.1%～0.5%疱疹净溶液滴眼。

系统治疗严重者可用阿昔洛韦(acyclovir,ACV)0.2，5次/d，或0.4，3次/d，初次发病，连用7～10天，复发，连用5天。伐昔洛韦(valacyclovir,ACV)和泛昔洛韦(famciclovir,FCV)7～10天。

单纯疱疹性脑炎：静脉阿昔洛韦(10mg/kg,每8小时一次或30mg/kg,每天一次)疗程10天。

新生儿HSV感染阿昔洛韦(60mg/kg/d，分三次给予，每8小时一次)。推荐疗程2l天。

HSV相关多形红斑：口服阿昔洛韦(mg/次，每天2～3次)能抑制多形红斑。

膦甲酸钠(foscarmetsodium)用于耐阿昔洛韦的单纯疱疹。膦甲酸40mg/kg，每8小时一次，静脉输注直至皮损消退。

HIV感染者　严重者需要静脉给予阿昔洛韦，如皮损持续存在，应考虑阿昔洛韦耐药，给予膦甲酸。

病程与预后口唇疱疹未经治疗自然病程为1～2周。抗病毒治疗不能清除体内潜伏的HSV，故不能防止复发。

生殖器疱疹：

临床表现

既往HSV-1感染者再感染HSV-2时症状较轻，病程缩短，减轻全身症状，女性感染HSV-2的危险性大于男性，多性伴者HSV-2抗体阳性率较高。HSV感染的临床过程及临床常见类型。

图47-14生殖器疱疹的临床过程

表47-41生殖器疱疹主要常见类型

分类

特征

病程

排毒时间

初发生殖器疱疹

原发生殖器疱疹

非原发生殖器疱疹

复发性生殖器疱疹

亚临床／无症状感染

初次感染80%～90%呈隐性感染，显性

只占少数

既往无HSV感染史，血清中无HSV抗体

既往有HSV感染史，血清中有HSV抗体

常有一定诱因，多见于HSV-2感染

亚临床HSV感染再激活，无症状排毒

18～21d

9～10d

12d

3～4d

感染6个月内

初发感染

原发感染可以不发病，故患者初发感染可分为原发感染与非原发感染。

原发感染

　　原发感染即首次感染HSV-1或HSV-2，既往无HSV感染史，血清中无HSV抗体。潜伏期1～45天，平均为6天。

全身症状严重，常需住院治疗。发热、头痛、乏力和肌痛，病初头3～4天达到高峰，随后3～4天逐渐消退。

局部症状①先有烧灼感或轻微感觉异常，后在红斑上出现丘疹，而更多为小的水泡，单个或成簇，继而成脓疱，点状或融合的溃疡，损害于外阴的两侧散在发生。男性水疱主要分布在阴茎包皮、冠状沟、龟头及阴茎体、尿道内。女性水疱出现在阴唇、阴蒂、阴道、宫颈。②损害有瘙痒或疼痛，疼痛和刺激症状在病程的头6～7天时逐渐加重，在第7～11天之间达到高峰，然后逐渐消退。③溃疡表浅，基底不硬，持续4～15日，然后结痂。④有75%在病程中出现新的病损。⑤病中有病毒排出，皮损和宫颈排放病毒时间平均为12天。⑥病程从开始出现病变，到上皮重新形成，男性平均16.5天，女性19.5天。⑦愈后一般不发生瘢痕。

腹股沟淋巴结肿大　常出现于2～3周，淋巴结肿大，坚实压痛。无波动。化脓性淋巴结炎罕见。

HSV宫颈炎和尿道炎

非原发感染部分患者既往有过HSV-1感染（口唇或面部疱疹），又再次感染HSV-2而出现生殖器疱疹的初次发作，称为非原发的初发生殖器疱疹。非原发性感染症状比原发性轻。

复发感染

复发因素感染、发热、皮肤创伤、月经、日晒、寒冷、恶性肿瘤等。

前驱症状发作前1～5天有臀部、大腿和髋部的放射性疼痛；另一种为出疹前0.5～48小时局部有轻微的麻木和刺痒。

复发症状①比原发性感染轻，且每次复发往往发生在同一部位。②痛、痒等局部症状轻微或中度。③复发性所发生的水疱，常局限在一侧，轻者数个，重者15～20个，时间通常为6～12天。④复发感染的2～5天内，可从生殖器损害部位排出病毒分泌物。平均排毒时间4天。⑤从出现水疱到病变的上皮重新形成，平均6～10天。

亚临床感染　指无临床症状和体征的HSV感染，HSV-2抗体阳性。

不典型生殖器疱疹　非特异性红斑、裂隙硬结、毛囊炎、皮肤擦破、包皮红肿渗液等。

特殊感染

疱疹性子宫颈炎、疱疹性直肠炎：口淫使咽部感染常见，同性恋及女性异性恋常见直肠肛门感染。

孕妇、胎儿和新生儿感染：HSV可经子宫内、分娩和出生后感染。

新生儿感染HSV最重要的因素是母亲首次感染HSV的时间。妊娠期，特别是临产前GH首次发作的孕妇较妊娠前感染者更易将病毒传播给胎儿或新生儿。妊娠期首次感染HSV的母亲所产婴儿HSV的发病率接近50%，而复发性GH患者所产婴儿HSV的发病率＜3%。

胎儿或新生儿感染HSV的途径主要有宫内感染和产道感染，其中宫内感染又包括经胎盘感染和经宫颈逆行感染。

妊娠早期HSV可经胎盘感染胎儿，引起流产、胎儿畸形，如小头畸形、小眼球畸形、视网膜发育不全等，在此情况下可能存活的胎儿极少。妊娠月份越小发生畸形的可能性越大，表现越严重。妊娠中、后期无论有无症状的首次感染都可能与早产和胎儿发育迟缓有关，而无症状的复发并不增加早产或低体重儿的发生率，母亲患原发性GH其新生儿受到传染的机会为20%～50%。

新生儿HSV感染有极高的发病率和病死率。大多数感染来源于在妊娠晚期首次GH发作后的宫颈病毒无症状脱落。新生儿HSV感染根据疾病程度临床分为皮肤、眼和口腔感染，中枢神经系统感染（脑炎），播散性感染。

亚临床HSV再激活，即无症状排毒，最常发生于感染后6个月内，有报告患病10年之后仍可检出亚临床排出的病毒。大多数性传播和垂直传播都在此无症状排毒期受染。

HSV感染与宫颈癌　研究发现HSV-2感染与子宫颈癌发生有密切关系。

HSV与HIV感染　生殖器感染发作频繁，症状严重。

治疗：

首次发作治疗

推荐方案：阿昔洛韦(acyclovir，ACV)mg，口服，1日3次，7～10日；或阿昔洛韦mg，口服，1日5次，用7～10日；或泛昔洛韦(famciclovir)mg，口服，1日3次，用7～10日；或伐昔洛韦(valacyclovir)0.3g，口服，1日2次，7～10日。如10日后仍未完全愈合，疗程可延长。

复发治疗

用于HSV感染的复发，当出现前驱症状或损害出现１天之内，就开始治疗，大多数对此有效。

治疗方案：阿昔洛韦mg，口服，1日3次，用5日；或阿昔洛韦mg，口服，1日5次，用5日；或阿昔洛韦mg，口服，1日2次，用5日；或泛昔洛韦mg～mg，口服，1日3次，用5日；或伐昔洛韦mg，口服，1日2次，用5日。

每日抑制治疗

对频繁复发的患者（即每年在6次或以上）治疗方案：阿昔洛韦mg，口服，1日2次；泛昔洛韦mg～mg，口服，1日2次；伐昔洛韦mg，口服，1日1次；疗程为4个月至1年。

耐HSV毒株：可选用膦甲酸(foscarnet)，剂量为40～60mg/kg，静脉注射，每8小时1次，直至临床缓解。最常见的毒性是肾功能障碍。

妊娠HSV感染

复发性GH患者因其免疫系统已经产生抗HSV抗体，虽可经脐血传递给胎儿，但对胎儿或新生儿的传染性低。然而妊娠期，尤其是妊娠晚期所发生的原发性GH，病毒滴度高，且母体来不及产生保护性抗体传递给胎儿，新生儿易被HSV感染。因此，预防胎儿或新生儿感染的主要措施是妊娠期HSV感染的预防和控制。

首次发作

可用阿昔洛韦口服治疗。如为危及生命的HSV感染（如播散性感染、脑炎、肺炎或肝炎），则阿昔洛韦适于静脉给药。

对孕妇使用阿昔洛韦、伐昔洛韦尚有争议，其安全性尚未肯定，但研究发现，用ACV的孕妇畸胎发生率与正常人群相比，并无增高，但ACV对妊娠及胎儿的危险性尚未得出可靠结论。

孕妇初发生殖器疱疹　患者可口服阿昔洛韦治疗，有严重并发症而可能危及生命者，应静脉滴注阿昔洛韦治疗。

复发治疗复发频繁或新近感染的生殖器疱疹患者，或近足月时，用阿昔洛韦治疗，可通过减少活动性损害的出现而降低剖宫产率。然而，仅仅既往有生殖器复发史的孕妇，但近足月时无复发迹象的孕妇，不推荐此时用口服阿昔洛韦治疗。

亦有认为在复发性GH患者的妊娠各个时期均不主张抗病毒治疗，其母体的免疫系统已经产生抗HSV抗体，并可经脐血传递给胎儿，故其对胎儿或新生儿的传染性低。

妊娠GH分娩处理

分娩时如无活动性生殖器损害，可从阴道分娩，无需剖腹产。剖腹产并不能完全防止新生儿感染HSV。只有在分娩时排放HSV的妇女才应考虑剖腹产。

妊娠末3个月，若症状性复发是短暂的，只要分娩时无活动性损害，可经阴道分娩。

临产时有活动GH临床证据者，可作如下处理：①剖腹产；②羊膜已破，孕妇不发热，胎儿尚未成熟，应延缓分娩；③如系足月妊娠，羊水已破，胎儿肺已成熟，应行剖腹产。

新生儿的处理

如孕妇产道有HSV-2感染，分娩后可给新生儿立即注射丙种球蛋白预防，用碘苷(IUDR)、阿糖胞苷眼水等滴眼，治疗疱疹性角膜炎有效，但不能防止复发，对接触了HSV的新生儿的处理：酌情选用阿昔洛韦30～60mg/kg/d，静脉滴注，连续10～21天。

干扰素(interferons,IFN)①原发GH：IFN-α5万u/kg/d，肌注，1～2周。②复发GH：IFN-α10万u/kg，单剂量一次肌注。③外用IFN-α霜。

疫苗

疫苗接种预防GH和新生儿单纯疱疹，在动物实验中有明显效果，但在临床试验中未得到证实。

预防

告诫患者，无症状期也可发生病毒排放而具传染性，阴茎套可能减少疾病的传播，但出现生殖器损害时，应避免性生活。

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