中医如何治外感白虎汤与中医对抗瘟疫的思路

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聊聊张锡纯医案

各位亲爱的朋友们，大家早上好！今天我们接着来讲张锡纯看病的故事。今天开始讲外感病，伤寒门，正好现在赶上疫情时期，所以大家看看张锡纯的医案，我觉得对大家理解中医如何看外感病是有好处的。那么今天讲这个是伤寒兼脑膜炎。这个患者叫李淑颜，是盐山城西八里庄人，这个是张锡纯老家，在河北的盐山。“年六旬”，大家一看年龄比较大，60多岁，“蒙塾教员”，就是过去私塾的老师，“于冬季患伤寒兼脑膜生炎”，也就是脑膜炎。那么这个病因是什么呢？说他“素有头昏证”，以前就经常头昏。“每逢上焦有热”，但凡觉得上焦有点热的时候，精神就觉得不清爽，然后到腊月底，偶然触冒了风寒，就是被寒风吹到了。“病传阳明”，什么意思呢？这个是中医的术语，就是张仲景在写《伤寒杂病论》的时候，他以寒邪来侵袭做例子，给大家示范了身体不同层次的防病、抗邪的层次。第一个层次是太阳，太阳是在表，当外邪刚来的时候，刚刚受寒的时候，第一个层次是太阳。第二个层次就是阳明，然后是少阳，这是三个阳经，太阳、阳明和少阳。那么如果这三个层次没抵抗住，再往里面走是什么呢？是太阴、少阴和厥阴，这是三阴。这个是张仲景描述的身体的六种防御状态。如果要讲起来，这个特别多，《伤寒论》大家有机会慢慢学。简单给大家描述一下是什么呢？我曾经介绍过，民国有一位中医叫祝味菊，祝味菊也是一位伤寒名家，他对这个伤寒，这六个防御层次他的解释特别清楚，我就给大家用他的思路讲一讲，很清楚。太阳是什么呢？就是外邪刚来到身体体表，身体开始反抗，反抗有虚有实，所以有桂枝汤症，麻黄汤症等等，这是第一个层次，在体表身体开始抗邪。那么第二个层次是什么呢？阳明。阳明是什么呢？就是抗邪特别过，身体动员起来，身体所有能量开始抵抗外邪。那么这个时候会抵抗过度，身体的动员的能量过度，所以会发热，这是阳明。那么少阳，就是能量有点不足了。开始时断时续，时断时续的抵抗，所以会往来寒热。然后再往里面，太阴、少阴都是抵抗不足了。这个祝味菊的解释，有助于大家理解，我用这类解释大家就能明白。“病传阳明”是什么意思呢？就是病邪传到了阳明经，我们解释说，身体开始抵抗，抵抗发热过度，抵抗过度了，是这样。那么这位患者因为身体确实开始热起来，所以“邪热内炽，则脑膜生炎”，脑膜开始出问题了，“累及神明失其知觉”，没有知觉了。症状是什么症状呢？从前的医生“治不如法”，就是治疗的方法不对。一开始的时候，没能及时的去解表，病在太阳的时候，没有及时清解掉，所以“伤寒传里，阳明腑实”，什么意思呢？就是邪气开始往里面走，往里面走以后，引起身体的激烈抵抗。阳明腑实是什么意思呢？就是抵抗过度的时候，腑实，在这里有特殊含义，什么意思呢？就是体内太热，津液大伤，大伤以后，导致肠道中液体损失，导致大便不畅，像这样的患者，往往好多天都不大便。这样导致什么呢？身体更加的燥热，津液流失得更加厉害，所以这种状态叫阳明腑实，这是中医一个术语。那么此时这位患者什么样呢？“舌苔黄而带黑”，这是张锡纯描述的舌苔，他描述的很少。这里面讲的很清楚，舌苔黄色的带点黑色，干吗呢？“其干如错”，那个干的像甲错，像一层层的铠甲一样。然后舌头不能外伸，说明什么呢？这个舌头已经不受神志的控制了，不能往外伸。那么大家看这个舌头干，舌苔黄，而且黄的颜色有点偏黑了，说明体内燥热特别严重了。第一是津液没有了。因为舌头干，干的一块一块的，这样很厉害，这是第一干。第二是黄带黑，说明热。所以又干又热，这个是燥热很盛的表现。然后是“谵语不休”，什么是谵语呢？谵语就是说胡话。病人神志昏乱到一定程度的时候，你听不清他说什么，说的是胡话，完全没有逻辑。那么这个人“分毫不省人事”，你跟他说冷不冷热不热，已经不懂了。然后“两目直视不瞬”。什么意思呢？就是两个眼睛瞪着发直，眼皮一点不眨，像这种情况，应该是比较危重的。张锡纯一诊其脉，“两手筋惕不安”，抽啊，两手抖动不安，你没法按他脉。“脉象似有力而不实”，看着像有力，但是一按实际上没劲。“一息五至”，这一呼一息间脉跳五下，稍微快一点。到今天来看其实不算快的，但是在张锡纯那个年代算是快的，为什么呢？这个是我们现代人心跳的次数其实是往高升的，所以一息五至，现在好像很多人有。当时张锡纯认为是快的。那么“大便四日未行”，四天没有大便了，说明这个人已经开始阳明腑实了，大便不通了，津阴也不足了。“小便则溺时不知”，这个小便就是自遗，尿的时候，他自己不知道，自己往外出。症状描述到这，这个病确实值得探讨。怎么回事呢？“此乃病实脉虚之证”，张锡纯说的，病是严重的病，好像是实症，有真正的邪气来了，但是脉却很虚，说明气血亏损难抗外邪，所以才有种种危象。那么舌苔黑而干者，阳明热实，津液不能上潮。“两目直视不瞬者”，两个眼睛直瞪着不眨，说明肝火上冲而发胀，目发胀，所以说是肝火上冲。“两手筋惕不安者”，抖动抽那种感觉，这种动风的状态，跟什么有关？跟肝有关，所以“肝热血耗”，肝热血不足，因此“内风将动也”。“其谵语不省人事者，固有外感之邪热过盛，昏其神明”，就是外感太厉害了，昏其神明。这个就是外感病一般到一定程度了，也确实会导致人神昏谵语，也会有这种情况。但是这个是“由外感之邪热上蒸，致脑膜生炎，累及脑髓神经”，这是张锡纯的判断。到这我们给大家来分析一下，这个病到底是什么病。张锡纯当时诊断是伤寒兼脑膜炎，这个是晚清的时候，或者是民国初年的时候，因为张锡纯在老家的时候病例，所以比较早，他判断脑膜炎是不是呢？是这样的，实际上脑膜炎，实际上孩子非常容易出现的症状是头疼得厉害，然后是呕吐，喷射状呕吐，这个脑膜炎与它类似的还有什么病呢？还有脑炎。脑膜炎和脑炎不一样，比如说我们的乙脑，比如说流行性乙型乙脑，乙脑是脑炎，这个乙脑往往什么引起的？往往是乙脑病毒引起的，曾经引起过很多次的大流行。那么脑膜炎细菌引起的比较多，也有病毒的。那么脑膜炎病毒引起的它自己会好的，恢复得比较快，但是脑膜炎这个细菌引起的就比较严重。那么流行性乙脑，其实在中国爆发的次数比较多，它的症状也是喷射性呕吐，然后头疼头晕，神志不清，脖子发硬，甚至角弓反张等等，症状是有些类似的。那么像张锡纯讲述这个病例，他首先肯定是一个外感，有严重的外感。是不是脑膜炎呢？我们这里放一点存疑，它确实引起神志系统的问题了，因为这个人两目直视不眨了，神昏谵语了等等，但是这个人呕吐的症状不明显，所以我在这里划个问号，我们离晚清民国的时候已经时间很久了，我没法复盘当时的患者到底怎么样，没法检查，当时人也没有验血检查。但是我要提个问题是什么呢？到底查出来他是不是脑膜炎，或者是流行性乙脑等等，这个事儿到底重不重要，就是我们知道这个外邪是谁到底重不重要？其实在中医看来，我们知道它可能更好，但是不知道它，我们中医一样的治病。图片来源：千库网所以祝味菊特别有意思，他把邪气分为什么呢？分为有机之邪和无机之邪。那么有机之邪是什么呢？细菌、病毒各种微生物这些东西，我不管你是什么，我管你叫有机之邪。无机之邪呢？就是外边这六淫的变化，风寒暑湿燥火。那么这个人，是因为寒而得的病，天气寒冷，在寒冷的时候，一个人如果正气不足，正气被困住，这个有机之邪就容易乘虚而入，所以我们说他感受了风寒，就是在寒冷的环境里，身体进入了寒冷的状态，外邪入侵了，就是有机之邪入侵了。那么张锡纯说病传阳明，什么意思呢？我们经常说外邪入里化热，这个邪气、寒邪进来怎么化的热。其实这个所谓热，是身体抵抗产生的热，就是身体激发起来能量开始抵抗，这种高热状态就是阳明，这叫病传阳明，就是身体转变到了另外一个状态，一开始身体冷，身体突然发现有邪气进来了，怎么样？开始动员起身体所有的能量来抵抗，那么这个时候抵抗会高热，因为我们身体提高体温高热，这种抵抗过度的状态叫阳明的状态。那么这个时候中医怎么治疗呢？中医这样的，你抵抗不是过度了吗？你过度了会怎么样？热反而伤害自己的身体，怎么伤害呢？因为太热了，你身体里的液体，你的体液会被蒸发干的，蒸发掉以后，你反而抵抗不了了，所以这个时候反而会伤害自己的身体。所以在这次疫情中，很多医生反映，说患者最后身体毁于抵抗过度，就是身体自己的免疫系统反应过度，应答过度，这个西医叫什么呢？西医叫炎症因子风暴，什么意思呢？就是我们大量的免疫系统部队，防御部队开始对外邪感染源进行暴风雨似的，自杀式的攻击，可是这种攻击如果过度的话，我们身体正常的脏腑会受损，甚至会导致身体多器官功能衰竭，所以很多患者最后这么走的。所以中国古代的中医特别聪明，它说阳明抵抗过度，这个时候身体高热，热的太高了也不行，你身体受不了，怎么办呢？我们用一些凉的药，把身体的状态调整一下，把这个热的状态往回调一调，别让它反应过度了，那样会伤害自己身体的。当我们调回原来的状态，正常去抗邪的话，这个外邪我们身体应该能把它清除的。所以大家看，古代中医真的很聪明，它就是调整身体状态，这个格局。你寒了，我让你热起来，你热起来我让你凉起来，你有瘀血我帮你化开，你有痰湿我帮你清除，让身体恢复正常状态，然后你身体自己把有机之邪就给清除了，给杀灭了，所以这是中医的道理。那么这位患者，他这个身体开始抵抗，进入阳明状态，开始高热，但是这个脉有点不实，就是没有劲。所以张锡纯说，病实脉虚之症。那么当身体正常的时候，他正气还足的时候，那么这种情况，阳明症这种特别热的情况，我们用什么方来治呢？一般用白虎汤，但是这个人正气不足，那怎么办呢？就用白虎加人参汤，我们加人参给他补正气。那么这个人津液也亏损，怎么办呢？张锡纯说我再加点滋补真阴之品，补阴，给你一边补，另外用白虎汤来清这个热，就是让你身体凉下来，那么这样身体才能慢慢恢复。所以这里面就引入概念：白虎汤。这个白虎汤是专门治疗阳明气分热盛的方子，张仲景的方子。那么这个方子实际温病学家也经常用，为什么呢？因为温病什么温病？就是体内平时津液不足，赶上热邪了，赶上外边环境热了，那么这个无机之邪是外面热侵袭身体，那么有机之邪，可能是各种各样的细菌病毒等等，当身体的津液不足的时候，外界的燥热，就会让你身体的津液更加不足。那么这个时候你的运送防御部队的河道，用船来运送防御部队，这是经络。那么这个经络里面没有津液了，等于是河道里面没水了，你防御部队就运送不到指定位置，所以外邪就入侵，有机之邪就进来了，所以这是温病。那么这个时候外邪一进来身体本来津液不足，外边又热，有机之邪是热邪。所以这个时候身体一下子容易进入高热状态，这也是一种阳明的状态，身体开始反抗，一下子生热，这种生热会导致体内的液体蒸发更厉害，津液更加不足，所以这种状态必须要清热。这个时候用什么呢？往往用的也是白虎汤。所以这个时候，温病学家说叫热入气分，温热之邪传入气分，他们也这么说。那么伤寒是受寒引起的，导致了有机之邪入侵。那么开始是受寒，但是身体这人身体还壮实，还要反抗，结果这一反抗，一下子发热过度，发热过度这也是阳明的状态，就是身体发热过度，抗邪过度，这个时候怎么办呢？也要让身体慢慢凉下来。所以用的也是白虎汤。所以大家这么看伤寒温病就清楚了，好多时候会进入同样的格局。那么用的方子都是一样的。这是什么呢？就是温病学家，用的也是张仲景的方子，好多都用。那么这个白虎汤里边有特别一条，这个方子我们要记住，就是三阳合并，什么意思呢？就是当太阳、阳明和少阳，都出问题，怎么样呢？这个热都比较盛的时候，患者会有什么症状呢？叫腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，脸上灰蒙蒙的没有血色，谵语遗尿，谵语就是胡说八道，遗尿。大家看，这个时候当这个热特别盛，导致三阳合并的时候，会出现这些症状，这些症状跟张锡纯描述的患者的热盛的状态是一样的。所以学习《伤寒论》一个重要的功夫是背这个汤症，就是每一个方子，在深入情况下应用，什么症候下应用，患者会有什么反应，在进入这个状态的时候，患者会有哪些典型症状，张仲景总结得特别精到，所以这叫汤症，你把这个背下来以后，一看到患者这种情况，你马上就能对上，就提示你该用什么方子。这个是《伤寒论》永恒的魅力之一。那么像现在这个患者谵语说胡话，不停止，小便则溺时不知，跟这个汤症一下子对上了。再加上其它的诊断证据，这个时候就应该用白虎汤，这是病传阳明了。这个时候应该用白虎汤了。那么如果这个人正气不足，这个时候气阴两伤，什么意思？正气气虚，同时津液被热邪给伤得很厉害，津液也不足的时候怎么办呢？加人参，叫白虎加人参汤。那么白虎汤我之前讲过，就是生石膏加知母，加甘草、粳米，炙甘草加点粳米，粳米就是东北大米，那么再加上人参，就是白虎加人参汤。那么张锡纯就按照这个思路开方子，干吗呢？因为你热太高了，已经把体内的津液耗的差不多了。所以一方面我给您清这个热，身体慢慢凉下来，凉一点，然后补气补津液，凉者一起补上。图片来源：千库网开这个方子怎么开呢？生石膏捣细五两。生怀地黄，生地是凉血的，二两，这个量比较大。张锡纯这个时候主要给他干吗呢？滋阴，生津液。然后野台参，就是党参八钱，这个就是白虎加人参汤的人参。实际上张仲景时代的人参，也不是东北人参，应该是山西那边的一种人参，现在已经绝迹了，那么我们这个可以用党参来代替。所以加上人参补气，也是生津液的。然后天花粉，这个天花粉是什么东西呢？就是瓜蒌的根，叫天花粉。这个必须跟老百姓讲一下，跟花粉一点关系没有。有的人说，广告宣传花粉好，你看中医就用花粉来治病，叫天花粉，对不起，这是误解了，这个天花粉跟鲜花的花粉一点关系没有，这个是一味中药，是瓜蒌的根。有滋阴润燥的作用，主要是生津液的。然后北沙参八钱，这个也是滋阴生津液的。因为张锡纯认为，这个人热盛，导致体内的液体都被耗干了，所以这时候滋阴生津液很关键。那么加知母六钱，这个知母跟生石膏，跟党参配起来就是白虎汤。然后加白芍六钱，这是滋阴润燥的，也是敛肝的，因为他肝风内动，所以用这个白芍柔肝敛肝。然后加上生怀山药六钱，这是张锡纯的心得。白虎汤里面有东北大米这个粳米，但是张锡纯认为粳米的效果没有怀山药好，所以张锡纯在用白虎汤的时候，他往往用怀山药把粳米给替换下来，这是他的心得。然后甘草四钱，甘草有和中解毒的作用。荷叶边一钱，这个荷叶边放里面干吗呢？大家知道荷叶有升清降浊的作用，有祛暑热的作用。那么张锡纯说，说这个东西可以引诸凉药，这些清凉之药，直达脑中，把药力给达到脑中去，以清脑膜之炎，这是张锡纯的理解。实际上我的理解就是升清降浊，清暑热。这个方子白虎汤里面，生石膏的量是少的，它滋阴为主，所以生地黄用了60克，这个主要是以滋阴为主。那么这个方煎出三盅来，分三次温服下。每服一盅，调入生鸡子黄两枚，就是生鸡蛋黄调两枚，干吗呢？大补真阴的。这种用法是张仲景的用法，就用生鸡蛋黄大补真阴。在生活中，我也见过很多长寿老人，特别奇怪，就拿生鸡蛋，每天早晨怎么办呢？拿开水一冲，就冲这个喝，其实跟我们中医的用法是一样的，你想中药熬开了，很烫的，你把鸡子黄往里面一调，调得半生不熟的也是这个道理。那么这样的老人，往往还长寿。在我的生活中，我就见过几例这样的老人，每天早晨的习惯，就是用这个生鸡蛋拿开水一冲，咕噜咕噜喝下去。我们现在营养学家就说，这里面有什么病菌呀，对健康不利，可是我真的见过老人就是这么喝的。这个我估计可能也跟过去，大家养鸡都是天然状态养的有关，也符合中医道理。那么这个方子喝完以后，翌日早晨大便一次，什么意思呢？原来的津液不足，现在津液足了，这叫增液行舟，就是我把河道里的水给你补充上了，你这个船就走了，所以大便就通了。那么中医有很多这样的思路，增液行舟的思路，张锡纯用的就是一种方法，就是我给你滋阴，也有效。然后看这个舌苔，舌苔干就好一些了，但是上面仍没有唾液，没有津液。那么精神较以前稍微明了一点，但是有时候，还是要说点胡话。那么这个眼睛已经不直视了，也能眨了，再诊他脉，这个抽搐，这个筋抽的感觉，已经好了一多半。那么至数比以前也稍微缓了点，因为那个热盛，脉跳得就快。“其浮分不若从前有力”，什么意思呢？就是这个外邪好像没有以前那么强了。重按却比以前有根底，再重按好像正气足一些了。这个时候张锡纯说，“此皆佳兆也”，都是好的兆头。那么拟前方略为加减，前方稍微加减一下，然后我清其余热，把余热清了，真阴也就慢慢回来了。因为热清了以后，它不再耗伤你体内的津液了，所以阴气就回来了，那么应该就痊愈了。这个时候张锡纯开方，什么方呢？生石膏捣细四两，这个时候开始清热了，力量大了。生怀地黄二钱，这两味药的分量给调整了一下。为什么呢？就是原来那时候很危急，扶正为主，所以生地黄既滋阴又扶正，因为它有补肾的作用，补肾阴。那么既然它正气现在足一些了，津液也好一些了，清外邪重要了，所以上来生石膏四两，生怀地黄反而减了。然后野台参八钱，这个量还是很大的，三八二十四克。然后大甘枸杞一两，这个是我见到用枸杞，张锡纯用得比较重的了，用了30克，这是滋补肝肾之阴，滋补肝肾之精。生怀山药一两，这个量也上来了，这个是补脾精扶正气。所以大家看，这是张锡纯扶正的开始。天花粉八钱，这是润燥的。北沙参八钱，生津液的。知母六钱，同样的道理，天花粉、北沙参、知母干一件事儿，还是滋阴、生津液。生杭芍，白芍六钱，这个是敛肝柔肝的。然后甘草四钱，这个有解毒作用。甘草配上杭芍，就是芍药甘草汤，芍药甘草汤有什么作用呢？也是生津液，可以舒缓经络的拘挛，所以抽筋就用芍药甘草汤效果特别好。因为这位还是有点抽，所以用这个方子，张锡纯每一味下去都是有想法的。这个方子煎出三盅来，慢慢服，什么效果呢？“阅十点钟将药服完，精神清爽，诸病皆愈”，就是喝了十个小时以后，这个患者的所有症状都消失了，精神清爽，这个人昏迷状态，也不胡说八道，也不谵语了。所以这么严重的一个病被张锡纯基本上两副药就给治过来了。那么张锡纯在这个病例后面专门写一段，治疗这种脑膜炎这种抽搐，脑膜炎主要症状是抽搐，他说羚羊角效果最好，因为抽搐都属肝风内动，而羚羊角专清肝经之热，所以羚羊角最适合。但是张锡纯说，羚羊角这个东西特别贵，这是第一。第二，药店里面假的多，所以我就没用。那么我们现代人如果治这个病，羚羊角是可以用上的。今天我们这个病例里面，大家能学到什么呢？中医调整外感病是真的非常有智慧的，张锡纯当年治疗的是不是脑膜炎，我们划一个问号，我认为基本上是脑膜炎，但是即使不是，或者是乙脑等等其他的，也都没问题。为什么呢？因为我们中医知道有机之邪在那放着，我们不管它。当然以后我们研究更细了，能专门研究它更好，但是我们现在可以不管它，我们就研究无机之邪在身体造成的反应，你和身体之间的互动，那么如果身体进入这种阳明的状态，身体抵抗过度高热，抵抗过度，我们就让你凉下来，让你身体恢复正常的运行。大家看，这里边有没有什么杀菌的药？杀病毒的药？没有这个方子里边，但是我们让你身体恢复到正常的状态，那么你身体自己清邪。比如说我再举个例子，在50年代的时候，我们国家开始有流行性乙型脑炎，就是我说的乙脑，特别流行，死亡率特别高，远高于我们今天讲的SARS这些病，大流行，就跟现在疫情是一样的。当时石家庄卫生局就想到用中医来治，所以当时就请了一位中医叫郭可铭，他们几代都是世传的中医，治这个病，郭可铭先生就研究患者症状，高热惊厥的状态，人抽搐等等，这不是中医讲的白虎汤症吗？他就用白虎汤，清瘟败毒饮，为处方，主要是白虎汤，结果当时治了30几例乙脑患者，没有一例死亡。这在当时被看作是奇迹，为什么呢？当时治疗乙脑效果并不好，西医效果并不好，为什么？病毒性的。就跟现在的新冠肺炎一样，你杀病毒的西药还没怎么出来呢。所以当时没什么办法，结果中医一下子34例没有死亡病例，所以当时卫生部向全国推广，然后卫生部向他们中医工作小组颁发了新中国成立以后，第一个部级的科技进步甲等奖，第一个科技部的甲等奖，颁给中医了，奖金一万元，55年的时候1万元，那可不得了。然后当时的中医小组受到了毛泽东主席和周恩来总理的亲自接见，然后这个方法全国推广，并向世界公开，让外国人学学，为什么呢？当时外国人对这个乙脑处理也没什么办法，因为没有什么特效的药物。我们从过去的故事里面看这个问题是什么呢？当时的中医，用这个白虎汤大规模的治疗过乙脑吗？没有。因为当时的乙脑的病毒刚刚分离出来，大家刚知道，这个有机之邪叫乙脑病毒，刚知道。我们中医什么思路呢？你那个有机之邪里面怎么变，我们以后再研究，先不着急，以后可能有疫苗等等，先不着急，但是我们就看你身体进入什么格局了，无机之邪和你的体质结合，进入高热的格局，阳明症，身体高热反应过度的时候，我让你身体冷静下来，让你慢慢抗邪，你就能把邪气抗掉。其实白虎汤里，您说哪味药是杀灭病毒的，不是的。我是调整你身体的，我们身体能量足够强大，只要一正常了，我们就能够把外邪给清除掉，所以这是中医的道理。所以《伤寒杂病论》，是一个宝库。身体面对外邪来临的时候，身体的各种反应，各个反应层次，各个反应格局《伤寒论》基本上都写到了。所以中国古人太聪明了，这些东西我们一定要继承好，继承好以后，什么格局你就调整就行了，然后身体自己会清除它。这种智慧到今天为止一样还是起作用的。在今天抗击疫情的战斗中，中医一样还是用这种智慧在发挥着自己的力量，所以这个是奥妙无穷的。那么今天我就讲到这，一讲讲了半个小时，其实白虎汤真的要讲，确实要讲很长时间，今天给大家做一个简单介绍。大家了解了，有意思，将来我热爱中医，我真的好好学一学，那当然可以，大家学学《伤寒论》是真有好处的。今天讲到这里，各位亲爱的朋友们，我们下次再见。

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语音文字◎罗大伦

编辑◎紫叶

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